Plano de Cuidados de Enfermagem para Insuficiência Adrenal e Crise Adrenal

Diagnóstico de Enfermagem 1: Déficit de Volume de Líquidos

Déficit de Volume de Líquidos relacionado à insuficiência adrenal: primária (doença de Addison, lesão do córtex adrenal) ou secundária (hipofisária ou hipotalâmica); crise adrenal = descompensação aguda com risco de vida com hipotensão, hiponatremia, hipercalemia (somente primária), hipoglicemia e dor abdominal, evidenciado por Hipotensão: PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou abaixo dos parâmetros prescritos; Taquicardia, FC > 110 bpm em repouso; Depleção volêmica: mucosas ressecadas, veias jugulares planas, tempo de reenchimento capilar > 3 segundos; Débito urinário reduzido (< 0,5 mL/kg/h); Ureia e creatinina elevadas compatíveis com padrão pré-renal.

Intervenções

• Verificar sinais vitais em intervalos compatíveis com a gravidade clínica (comumente a cada 15 minutos durante a ressuscitação ativa e a cada 1 hora após estabilização), conforme protocolo institucional.
• Monitorar rigorosamente o balanço hídrico; comunicar débito urinário abaixo dos parâmetros prescritos (comumente < 30 mL/h por 2 horas consecutivas) à equipe médica.
• Avaliar nível de consciência, orientação e perfusão cutânea (cor, temperatura, tempo de reenchimento capilar) em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Inspecionar a pele quanto à hiperpigmentação das pregas palmares, mucosa bucal, cicatrizes e mamilos; documentar a distribuição.
• Acompanhar lactato sérico seriado conforme prescrição médica durante a ressuscitação; comunicar lactato > 2 mmol/L e qualquer falha na depuração.
• Administrar hidrocortisona prescrita (comumente 100 mg IV em bolus na suspeita de crise adrenal), conforme orientação do prescritor e protocolo institucional; o tratamento comumente não é adiado para aguardar o resultado do teste de estimulação com ACTH.
• Administrar NaCl 0,9% prescrito (comumente 1 L IV em bolus seguido de taxa de manutenção titulada), conforme orientação do prescritor; monitorar PAM, ausculta pulmonar e débito urinário após cada bolus prescrito.
• Estabelecer e manter dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (comumente calibre 18 ou maior) ou auxiliar na passagem de acesso venoso central conforme protocolo institucional quando prescrito.
• Administrar dextrose prescrita (comumente D50 25 g IV em bolus para hipoglicemia sintomática, seguido de fluido de manutenção com dextrose), conforme protocolo institucional.
• Quando o paciente estiver alerta, explicar em linguagem acessível o que é a crise adrenal, o que pode tê-la desencadeado e por que a reposição de corticosteroide está em curso.
• Reforçar que a interrupção abrupta do corticosteroide pode precipitar uma crise, inclusive em pacientes em uso crônico de corticosteroides exógenos por outras indicações.
• Orientar o paciente e a família sobre os sinais de crise a serem relatados em domicílio (fraqueza intensa, vômitos, tontura, confusão) e o fluxo para atendimento de emergência.
• Notificar o prescritor em caso de hipotensão refratária apesar de hidrocortisona e solução salina prescritas, hipercalemia persistente ou alteração aguda do nível de consciência.
• Coordenar a identificação e o tratamento do fator precipitante: apoiar a investigação diagnóstica prescrita (hemocultura, urocultura, RX de tórax, EAS) e administrar antibióticos empíricos prescritos conforme protocolo institucional quando infecção for suspeita.
• Coordenar a transição da hidrocortisona IV para reposição oral assim que o paciente estiver estável, tolerando via oral e afebril, conforme prescrição médica e protocolo institucional.

Resultado: PAM e PA são monitoradas e comunicadas dentro dos parâmetros prescritos com o menor volume de cristaloide prescrito; débito urinário é monitorado e comunicado dentro dos parâmetros prescritos (comumente ≥ 0,5 mL/kg/h); tendência do Na⁺ sérico é monitorada e comunicada à equipe médica.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Desequilíbrio Eletrolítico

Desequilíbrio Eletrolítico relacionado à insuficiência adrenal: primária (doença de Addison, lesão do córtex adrenal) ou secundária (hipofisária ou hipotalâmica); crise adrenal = descompensação aguda com risco de vida com hipotensão, hiponatremia, hipercalemia (somente primária), hipoglicemia e dor abdominal, evidenciado por deficiência de cortisol contribuindo para comprometimento da depuração de água livre e hiponatremia; deficiência de aldosterona (IA primária) contribuindo para perda de sódio e hipercalemia; depleção volêmica na admissão; ressuscitação ativa com solução salina com potencial de correção rápida do sódio; comprometimento renal concomitante.

Intervenções

• Acompanhar Na⁺, K⁺, Cl⁻, ureia, creatinina e glicemia séricos em intervalos compatíveis com a gravidade clínica (comumente a cada 4–6 horas durante a ressuscitação ativa), conforme prescrição médica.
• Monitorar o ritmo cardíaco continuamente e comunicar ondas T apiculadas, alargamento do QRS ou nova bradiarritmia.
• Acompanhar a velocidade de correção do sódio e comunicar valores com elevação se aproximando de > 8–10 mEq/L em 24 horas.
• Avaliar o estado neurológico (orientação, função motora, fala) em intervalos compatíveis com a gravidade clínica durante a correção do sódio.
• Verificar glicemia capilar conforme prescrição médica (comumente a cada 1 hora até estabilização) e comunicar valores fora dos parâmetros prescritos.
• Administrar NaCl 0,9% prescrito (e não fluidos hipotônicos) para ressuscitação volêmica, conforme protocolo institucional; esclarecer qualquer prescrição de fluido hipotônico com o prescritor antes da administração.
• Administrar hidrocortisona prescrita no horário determinado, conforme orientação do prescritor; comunicar prontamente doses omitidas ou interrupções.
• Administrar terapia prescrita para hipercalemia (comumente gluconato de cálcio para estabilização de membrana, insulina com D50 para deslocamento intracelular e agente ligador de potássio ou diurético de alça para eliminação), conforme protocolo institucional, quando K⁺ estiver acima dos parâmetros prescritos ou houver alterações no ECG.
• Evitar fluidos contendo potássio (como Ringer Lactato) em pacientes com IA primária e hipercalemia, salvo prescrição específica; esclarecer com o prescritor quando a escolha do fluido não estiver clara.
• Quando o paciente estiver alerta, orientar sobre sinais de distúrbio eletrolítico a serem relatados em domicílio: fraqueza muscular, palpitações, confusão, fadiga intensa.
• Reforçar que pacientes com IA primária geralmente se beneficiam de ingestão liberal de sal conforme orientação do prescritor, em vez de restrição.
• Notificar o prescritor para elevação do sódio se aproximando de > 10 mEq/L em 24 horas, hipercalemia persistente apesar do tratamento prescrito ou novos achados neurológicos.
• Coordenar com a farmácia e a equipe médica o início da fludrocortisona assim que o paciente tolerar via oral (somente IA primária), conforme protocolo institucional.

Resultado: Tendência do Na⁺ sérico é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos (comumente elevação ≤ 8–10 mEq/L em 24 horas conforme prescrição médica); tendência do K⁺ sérico é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos; achados no ECG são monitorados e qualquer nova anormalidade de condução é comunicada prontamente.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Alteração do Débito Cardíaco

Alteração do Débito Cardíaco relacionada à insuficiência adrenal: primária (doença de Addison, lesão do córtex adrenal) ou secundária (hipofisária ou hipotalâmica); crise adrenal = descompensação aguda com risco de vida com hipotensão, hiponatremia, hipercalemia (somente primária), hipoglicemia e dor abdominal, evidenciada por hipotensão compatível com hipovolemia combinada com vasodilatação; taquicardia desproporcional à febre ou ao estado clínico; hipercalemia com ondas T apiculadas ou alargamento do QRS ao ECG (IA primária); hiponatremia com Na⁺ sérico < 130 mEq/L; alteração do estado mental compatível com hipoperfusão.

Intervenções

• Manter monitorização cardíaca contínua; comunicar ondas T apiculadas, alargamento do QRS, nova bradiarritmia ou nova taquiarritmia.
• Apoiar a monitorização contínua por linha arterial, conforme protocolo institucional, quando prescrito, e registrar a PAM em intervalos compatíveis com a atividade de titulação.
• Avaliar coloração da pele, temperatura, moteamento e tempo de reenchimento capilar em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Monitorar débito urinário horário por sonda vesical de demora quando prescrito; comunicar débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas.
• Acompanhar lactato sérico seriado conforme prescrição médica durante a ressuscitação; comunicar valores > 2 mmol/L e qualquer falha na depuração.
• Administrar hidrocortisona prescrita conforme orientação do prescritor e protocolo institucional; comunicar qualquer interrupção ou dose omitida.
• Administrar cristaloide prescrito nos volumes e intervalos determinados pelo prescritor; monitorar PAM, tendência do lactato, ausculta pulmonar e débito urinário após cada bolus prescrito e escalar achados pulmonares em piora conforme protocolo institucional.
• Administrar dextrose prescrita para hipoglicemia conforme protocolo institucional; rechecar glicemia capilar conforme prescrição médica até estabilização.
• Apoiar a passagem de acesso venoso central e a terapia vasopressora prescrita conforme protocolo institucional quando hipotensão refratária for identificada; monitorar PAM, ritmo cardíaco, débito urinário, perfusão periférica e sinais de extravasamento.
• Quando o paciente estiver alerta, explicar em linguagem acessível a finalidade dos acessos, das infusões e dos monitores.
• Orientar a família sobre os objetivos do suporte hídrico e corticosteroide e como a melhora habitualmente se manifesta (extremidades aquecidas, aumento do débito urinário, melhora do estado mental).
• Achados como lactato crescente, débito urinário em queda, hipotensão, nova arritmia ou alteração do estado mental devem motivar reavaliação urgente e notificação ao prescritor.
• Coordenar a escalada para a UTI e a avaliação pela endocrinologia conforme protocolo institucional quando choque refratário, hipercalemia persistente ou alteração do nível de consciência persistirem apesar da terapia prescrita.
• Coordenar a identificação e o tratamento do fator precipitante: apoiar a realização de hemocultura, urocultura, RX de tórax e EAS prescritos e administrar antibióticos empíricos prescritos conforme protocolo institucional quando infecção for suspeita.

Resultado: PAM, FC e indicadores de perfusão são monitorados e comunicados dentro dos parâmetros prescritos; ritmo cardíaco é monitorado continuamente e alterações de condução são comunicadas prontamente; débito urinário é monitorado e comunicado dentro dos parâmetros prescritos.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Ansiedade

Ansiedade relacionada à insuficiência adrenal: primária (doença de Addison, lesão do córtex adrenal) ou secundária (hipofisária ou hipotalâmica); crise adrenal = descompensação aguda com risco de vida com hipotensão, hiponatremia, hipercalemia (somente primária), hipoglicemia e dor abdominal, evidenciada por verbalização de medo de morrer, de separação da família ou do desconhecido; agitação ou hipervigilância desproporcional ao estado clínico; taquicardia desproporcional ao estado clínico e à terapia prescrita; novo diagnóstico de condição crônica que exige medicação diária; deterioração clínica rápida vivenciada pelo paciente e pela família.

Intervenções

• Avaliar o nível de ansiedade por escala de 0–10 no início de cada plantão e quando necessário.
• Identificar os fatores desencadeantes relatados pelo paciente (tontura, alarmes do monitor, medo de recorrência, medo de morrer, medicação diária vitalícia).
• Observar sinais físicos de ansiedade: taquicardia desproporcional ao estado clínico, agitação, gesticulação nervosa, hipervigilância.
• Avaliar qualidade do sono e fatores contribuintes (alarmes, iluminação, intervenções frequentes, ansiedade) diariamente.
• Oferecer presença calma e acolhedora; falar com clareza e em ritmo pausado.
• Explicar procedimentos e achados em linguagem simples e acessível ao paciente antes de realizá-los.
• Agrupar os cuidados para permitir períodos de repouso sem interrupção quando o estado clínico permitir.
• Reduzir estímulos não essenciais no período noturno (luz de teto, conversas em voz alta, alarmes desnecessários), conforme protocolo institucional.
• Facilitar a presença da família dentro das normas institucionais; coordenar serviços de capelania, serviço social ou interpretação conforme preferência do paciente.
• Ensinar respiração diafragmática e técnicas de aterramento que o paciente possa usar de forma independente.
• Orientar o paciente e a família sobre a insuficiência adrenal em linguagem acessível: o que é, o que desencadeou a crise e o que envolve a reposição diária.
• Explicar à família o significado de cada alarme da UTI e o que é ou não clinicamente preocupante.
• Coordenar o acompanhamento com capelania, serviço social ou psicologia caso a ansiedade persista ou piore apesar das medidas não farmacológicas.
• Notificar o prescritor em caso de ansiedade intensa ou persistente sem resposta às medidas não farmacológicas.

Resultado: Paciente verbaliza redução da ansiedade; paciente demonstra ao menos uma estratégia de enfrentamento (respiração diafragmática, aterramento, música); paciente dorme em blocos de 4 horas quando o estado clínico permitir.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Conhecimento Deficiente sobre o Regime Terapêutico

Conhecimento Deficiente sobre o Regime Terapêutico relacionado à insuficiência adrenal: primária (doença de Addison, lesão do córtex adrenal) ou secundária (hipofisária ou hipotalâmica); crise adrenal = descompensação aguda com risco de vida com hipotensão, hiponatremia, hipercalemia (somente primária), hipoglicemia e dor abdominal, evidenciado por novo diagnóstico de insuficiência adrenal; paciente verbaliza incerteza sobre quando aumentar a dose do corticosteroide; ausência de identificação de alerta médico na admissão; ausência de kit de injeção de emergência em domicílio; doses recentes esquecidas ou redução da dose por iniciativa do paciente.

Intervenções

• Avaliar a compreensão basal do paciente sobre insuficiência adrenal, o papel do cortisol e o regime de reposição atual.
• Identificar o cuidador principal do paciente e avaliar sua disposição para aprender a técnica de injeção.
• Revisar a lista de medicamentos domiciliares para identificar alterações de dose iniciadas pelo prescritor ou interrupções recentes.
• Avaliar acesso ao acompanhamento ambulatorial, transporte e capacidade de adquirir as medicações prontamente.
• Ensinar a regra de dias de doença conforme orientação do prescritor, com material escrito: comumente dobrar a dose oral em caso de doença leve ou febre ≥ 38 °C, triplicar em caso de doença grave e usar injeção IM quando vômitos impedirem a administração oral.
• Demonstrar a reconstituição do Solu-Cortef Act-O-Vial e a injeção IM em almofada de treino, realizando em seguida a demonstração de retorno com o paciente e o familiar.
• Fornecer cartão de identificação escrito com diagnóstico, doses de reposição atuais, contato de emergência e instruções para crise, conforme orientação do prescritor.
• Auxiliar o paciente a providenciar identificação de alerta médico (ou equivalente) antes da alta, conforme protocolo institucional.
• Reforçar que a interrupção abrupta do corticosteroide, inclusive por indicações não endocrinológicas, pode precipitar uma crise.
• Ensinar a dose de estresse pré-operatória conforme orientação do prescritor (comumente 100 mg IV de hidrocortisona no pré-operatório + 200 mg/24 h × 48 h conforme protocolo institucional); reforçar a importância de informar toda futura equipe cirúrgica sobre o diagnóstico.
• Orientar o paciente a mimetizar o ritmo circadiano do cortisol conforme prescrição médica (comumente maior dose ao despertar, dose intermediária ao meio-dia e menor dose no final da tarde).
• Reforçar que a ida ao pronto-socorro é comumente recomendada após qualquer injeção IM de emergência, conforme orientação do prescritor.
• Coordenar retorno ambulatorial com endocrinologia em 1–2 semanas após a alta, conforme protocolo institucional.
• Coordenar consulta com serviço social quando o paciente não tiver cobertura para os custos do corticosteroide crônico ou do kit de emergência.
• Registrar o ensino realizado, a demonstração de retorno e o plano verbalizado pelo paciente no prontuário de alta.

Resultado: Paciente verbaliza a regra de dias de doença conforme orientação do prescritor (comumente dobrar ou triplicar a dose oral em caso de febre ≥ 38 °C, doença ou estresse significativo); paciente e familiar demonstram a reconstituição e a injeção IM do Solu-Cortef Act-O-Vial; paciente providencia e planeja usar identificação de alerta médico antes da alta.

O cortisol é fundamental para a regulação da glicose, o tônus vascular (responsividade às catecolaminas), a modulação imunológica e a resposta ao estresse. A aldosterona é fundamental para o equilíbrio de sódio e potássio e para a manutenção da pressão arterial por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) reflete a destruição de todo o córtex adrenal, de etiologia autoimune em ~85% dos casos nos países desenvolvidos; outras causas incluem infecção (TB historicamente, HIV, fúngica), doença infiltrativa, hemorragia adrenal e medicamentos (cetoconazol, etomidato). Como tanto o cortisol QUANTO a aldosterona estão deficientes, os pacientes podem desenvolver hipercalemia, hiponatremia, depleção volêmica e hiperpigmentação (o ACTH elevado co-estimula o hormônio estimulador de melanócitos, MSH). A insuficiência adrenal secundária decorre de disfunção hipofisária ou hipotalâmica (tumor, cirurgia, radioterapia, hipofisíte e, mais comumente, uso crônico de corticosteroides exógenos causando supressão do eixo HHA). O cortisol está deficiente, mas a aldosterona está preservada (o SRAA contorna a hipófise); portanto, hipercalemia e hiperpigmentação geralmente estão ausentes. A crise adrenal é precipitada por infecção, cirurgia, trauma, dose esquecida de corticosteroide ou qualquer aumento na demanda metabólica. A mortalidade é de aproximadamente 6–15% mesmo com tratamento quando o reconhecimento é tardio (Diretrizes de Prática Clínica da Endocrine Society 2016).

• Hidrocortisona aguda: 100 mg IV em bolus + 200 mg/24 h conforme protocolo institucional
• Exame diagnóstico: Teste de estimulação com ACTH (cosintropina 250 mcg IV)
• Regra em dias de doença: Dobrar ou triplicar a dose em caso de febre ou doença, conforme orientação do prescritor
• Dose de estresse cirúrgico: 100 mg IV pré-operatório + 200 mg/24 h × 48 h conforme protocolo institucional
• Tríade do choque: ↓ Na, ↑ K, ↓ PA + pigmentação

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Bornstein, S. R., Allolio, B., Arlt, W., et al. (2016). Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 101(2), 364–389.
• Husebye, E. S., Allolio, B., Arlt, W., et al. (2014). Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. Journal of Internal Medicine, 275(2), 104–115.