Plano de Cuidados de Enfermagem para Sangramento Gastrointestinal Inferior

Diagnóstico de Enfermagem 1: Déficit de Volume de Líquidos

Déficit de Volume de Líquidos relacionado ao sangramento gastrointestinal inferior (SGIB): hemorragia distal ao ligamento de Treitz; hematoquezia originada no intestino delgado, cólon, reto ou ânus, evidenciado por Perda aguda de sangue por via retal (hematoquezia/SVVR); Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou abaixo dos parâmetros prescritos) ou hipotensão ortostática; Taquicardia (FC > 100 bpm ou acima dos parâmetros prescritos); Queda de hemoglobina > 2 g/dL no hemograma seriado; Débito urinário < 0,5 mL/kg/h.

Intervenções

• Monitorar sinais vitais em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo institucional (geralmente a cada 15 min durante sangramento ativo, a cada 1 h após estabilização); manter telemetria contínua conforme prescrito.
• Avaliar hipotensão ortostática (queda de PAS > 20 mmHg ou elevação da FC > 20 bpm ao sentar ou levantar) quando o estado clínico permitir a manobra e conforme protocolo institucional.
• Documentar as evacuações: volume, coloração (vermelho vivo versus marrom-avermelhado versus melena), frequência e presença de coágulos.
• Acompanhar o hemograma seriado conforme prescrição médica durante o sangramento ativo; notificar queda de Hgb > 2 g/dL ou valores fora dos parâmetros prescritos.
• Registrar balanço hídrico rigoroso hora a hora; notificar débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas.
• Acompanhar lactato, déficit de bases e gasometria arterial/venosa conforme prescrição médica.
• Instalar dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (geralmente 16–18 G) precocemente conforme protocolo institucional.
• Administrar cristaloide IV prescrito (SF 0,9% ou RL) conforme direção médica; reavaliar PAM, débito urinário, ausculta pulmonar e lactato após cada bolus.
• Encaminhar tipagem sanguínea e prova cruzada conforme prescrição médica; coordenar disponibilidade de unidades de concentrado de hemácias conforme protocolo institucional. A ativação do protocolo de transfusão maciça é decisão da equipe médica conforme critérios institucionais.
• Administrar concentrado de hemácias conforme política transfusional institucional. A estratégia transfusional restritiva (geralmente Hgb 7–8 g/dL) é preferida em muitos pacientes estáveis conforme evidências atuais; o limiar é uma decisão da equipe médica.
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal durante hipotensão ativa. A elevação passiva dos membros inferiores pode subsidiar a avaliação de responsividade a fluidos quando prescrita; reposicionar em decúbito lateral para avaliação das fezes e região perianal conforme necessário.
• Explicar ao paciente e à família a justificativa para a aferição frequente de sinais vitais, a infusão de fluidos IV e as coletas de sangue.
• Orientar sobre transfusão de hemocomponentes: processo, duração esperada e sinais de reação a serem relatados.
• Orientar o paciente a relatar imediatamente qualquer novo episódio de tontura, síncope ou sensação de desmaio iminente.
• Notificar o médico para PAS abaixo dos parâmetros prescritos sem resposta ao bolus, queda de Hgb > 2 g/dL, débito urinário persistentemente < 0,5 mL/kg/h ou qualquer deterioração clínica rápida.
• Articular com Gastroenterologia, Radiologia Intervencionista e Cirurgia conforme protocolo institucional. A angiotomografia é geralmente de primeira linha em pacientes hemodinamicamente instáveis ou com sangramento ativo; a colonoscopia não urgente (24–96 h após ressuscitação) é recomendada para muitos pacientes estáveis conforme ACG 2023.

Resultado esperado: PAM, FC, débito urinário e lactato são monitorados e notificados dentro dos parâmetros prescritos; a evolução da hemoglobina é documentada e comunicada conforme protocolo institucional; os indicadores de perfusão (temperatura cutânea, coloração, tempo de enchimento capilar) são monitorados e alterações são notificadas.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Alteração Cardiovascular

Alteração Cardiovascular relacionada ao sangramento gastrointestinal inferior (SGIB): hemorragia distal ao ligamento de Treitz; hematoquezia originada no intestino delgado, cólon, reto ou ânus, evidenciada por Hemorragia aguda com perda estimada > 1500 mL ou SVVR volumoso contínuo; Hipotensão sustentada apesar da ressuscitação cristaloide prescrita; Taquicardia > 120 bpm com pressão de pulso estreitada; Extremidades frias e marmóreas com tempo de enchimento capilar prolongado; Redução do nível de consciência ou confusão de início agudo.

Intervenções

• Monitorar continuamente o ritmo cardíaco; documentar novas arritmias (taquicardia sinusal, FA com RVR, ectopias).
• Avaliar pulsos apical e periféricos quanto a frequência, ritmo, qualidade e déficit de pulso em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Verificar tempo de enchimento capilar, temperatura cutânea e coloração periférica a cada hora durante o sangramento ativo.
• Avaliar nível de consciência, orientação e comportamento a cada 1–2 horas.
• Monitorar dor torácica, dispneia ou novas alterações no ECG (infradesnível de ST, inversão de onda T).
• Acompanhar lactato, déficit de bases e saturação venosa mista quando disponível, conforme prescrição médica.
• Manter dois acessos venosos periféricos pérvios. A instalação de acesso venoso central e o suporte vasopressor são decisões da equipe médica conforme protocolo institucional; o enfermeiro se prepara para auxiliar conforme prescrito.
• Administrar fluidos e hemocomponentes prescritos conforme ordens de ressuscitação e protocolo institucional. Volumes de cristaloide > 2 L antes da administração de sangue são geralmente evitados conforme prática atual de ressuscitação; a estratégia hemoterápica é uma decisão da equipe médica.
• Administrar agentes de reversão da anticoagulação conforme prescrito (vitamina K + CPP de 4 fatores para varfarina; andexanete alfa para inibidores do fator Xa; idarucizumabe para dabigatrana) por direção médica, orientação farmacêutica e protocolo institucional.
• Agrupar os cuidados para favorecer períodos de repouso e reduzir a demanda de oxigênio miocárdico.
• Suspender ou reduzir anti-hipertensivos, betabloqueadores e diuréticos de uso domiciliar conforme prescrição durante o sangramento ativo.
• Orientar o paciente a relatar imediatamente nova dor torácica, palpitações, tontura ou dispneia.
• Explicar a justificativa para a suspensão dos medicamentos cardíacos de uso domiciliar e o plano de retomada após a estabilização determinada pela equipe médica.
• Notificar o médico para PAS persistentemente abaixo dos parâmetros prescritos, PAM < 65 mmHg, nova livedo/marmoreio, redução do nível de consciência ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h.
• Articular interconsulta com Cardiologia para novas alterações isquêmicas ao ECG, elevação de troponina ou arritmia quando prescrito pelo médico.

Resultado esperado: PAM e indicadores de perfusão são monitorados e notificados dentro dos parâmetros prescritos; o estado mental é avaliado e as alterações são comunicadas prontamente; a evolução do lactato é documentada e comunicada à equipe médica.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Alteração do Débito Cardíaco

Alteração do Débito Cardíaco relacionada ao sangramento gastrointestinal inferior (SGIB): hemorragia distal ao ligamento de Treitz; hematoquezia originada no intestino delgado, cólon, reto ou ânus, evidenciada por Hipotensão sustentada (PAM abaixo dos parâmetros prescritos) apesar da ressuscitação prescrita; Taquicardia desproporcional ao estado clínico e ao status volêmico; Extremidades frias, marmóreas ou pálidas com tempo de enchimento capilar > 3 segundos; Redução do débito urinário (< 0,5 mL/kg/h); Acidose lática (lactato > 2 mmol/L) sem depuração.

Intervenções

• Monitorar linha arterial ou pressão arterial não invasiva conforme protocolo institucional e documentar a PAM em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Monitorar continuamente o ritmo cardíaco; documentar novas arritmias.
• Avaliar coloração cutânea, temperatura, marmoreio e tempo de enchimento capilar em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Monitorar débito urinário hora a hora por sonda vesical de demora quando prescrito; notificar débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas.
• Acompanhar lactato seriado conforme prescrição médica durante a ressuscitação; notificar valores > 4 mmol/L.
• Revisar os achados do ecocardiograma quando prescrito; comunicar novas alterações de motilidade segmentar ou fração de ejeção reduzida.
• Garantir acesso venoso confiável. O acesso venoso central e o suporte vasopressor são decisões da equipe médica conforme protocolo institucional; o enfermeiro se prepara para e auxilia na instalação conforme prescrito.
• Administrar medicamentos vasoativos prescritos conforme direção médica e protocolo institucional; monitorar PAM, ritmo, débito urinário, perfusão periférica e sinais de extravasamento.
• Administrar cristaloides e hemocomponentes prescritos conforme direção médica; monitorar PAM, ausculta pulmonar, débito urinário e lactato após cada bolus prescrito.
• Manter balanço hídrico rigoroso hora a hora. Calcular e documentar o balanço líquido das 24 horas conforme protocolo institucional.
• Quando o paciente estiver alerta, explicar em linguagem acessível a finalidade dos acessos, infusões e monitores.
• Orientar a família sobre os objetivos da ressuscitação e os sinais de melhora (extremidades aquecidas, débito urinário, redução do lactato).
• Notificar o médico para lactato ascendente, redução do débito urinário, hipotensão, nova alteração do estado mental ou novas alterações isquêmicas ao ECG.
• Articular com Cardiologia e UTI para hipotensão refratária, arritmia persistente ou sinais de isquemia por demanda quando prescrito pelo médico.

Resultado esperado: PAM, débito urinário e indicadores de perfusão são monitorados e notificados dentro dos parâmetros prescritos; o estado mental é avaliado e as alterações são comunicadas prontamente; a depuração do lactato é monitorada e comunicada à equipe médica.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Risco de Sangramento

Risco de Sangramento relacionado ao sangramento gastrointestinal inferior (SGIB): hemorragia distal ao ligamento de Treitz; hematoquezia originada no intestino delgado, cólon, reto ou ânus, evidenciado por Hematoquezia ativa ou recente de qualquer etiologia do SGIB; Anticoagulação (varfarina, ACOD, heparina) ou terapia antiagregante na admissão; Coagulopatia (INR > 1,5, TTPa prolongado, plaquetas < 50); Disfunção hepática com comprometimento da síntese de fatores de coagulação; Intervenção endoscópica recente (polipectomia, ligadura elástica, escleroterapia) com risco de sangramento tardio.

Intervenções

• Inspecionar todas as evacuações e todo o material eliminado quanto à presença de sangue vivo, coágulos ou melena; documentar volume, coloração e frequência.
• Acompanhar Hgb, INR, TTPa, fibrinogênio e plaquetas conforme prescrição médica.
• Revisar a lista de medicamentos na admissão para identificar anticoagulantes, antiagregantes, AINEs e ISRSs; documentar a última dose e o horário.
• Inspecionar os sítios de acesso venoso, gengivas e pele quanto a sangramento, equimoses ou petéquias a cada plantão.
• Monitorar sinais de sangramento tardio pós-procedimento (1–2 semanas após polipectomia) quando aplicável.
• Administrar reversão da anticoagulação prescrita (vitamina K + CPP de 4 fatores para varfarina; andexanete alfa para inibidores do fator Xa; idarucizumabe para dabigatrana) conforme direção médica, orientação farmacêutica e protocolo institucional.
• Verificar se o agente de reversão corresponde ao anticoagulante causador antes da administração; recoletar INR ou anti-Xa conforme prescrição médica.
• Suspender anticoagulantes e antiagregantes de uso domiciliar conforme prescrição médica. Documentar a justificativa da suspensão e reavaliar diariamente a retomada prescrita.
• Coordenar a administração de plaquetas e PFC conforme prescrito para os limiares definidos pela equipe médica (geralmente plaquetas < 50 ou INR > 1,5 com sangramento ativo).
• Evitar injeções intramusculares, temperatura retal e punções venosas desnecessárias na presença de sangramento ativo ou coagulopatia significativa.
• Orientar o paciente e a família a evitar AINEs (ibuprofeno, naproxeno, cetorolaco, ácido acetilsalicílico sem indicação cardioprotetora) e apresentar o paracetamol como alternativa quando prescrito.
• Orientar pacientes pós-polipectomia que o sangramento tardio pode ocorrer 1–2 semanas após o procedimento; fornecer número de contato disponível 24 horas conforme protocolo institucional.
• Revisar as instruções de retomada do anticoagulante antes da alta, incluindo a data de reinício determinada pelo médico e os sinais de alerta de ressangramento.
• Notificar o médico para nova hematoquezia ou recorrência, elevação da frequência cardíaca, queda da pressão arterial ou valores de coagulação fora dos parâmetros prescritos.
• Articular com Gastroenterologia, Radiologia Intervencionista e Cirurgia para controle da fonte conforme prescrição da equipe médica.

Resultado esperado: Hgb, INR, TTPa e plaquetas são monitorados e notificados conforme protocolo institucional; o sangramento ativo é identificado precocemente e comunicado à equipe médica; a reversão da anticoagulação, quando prescrita, é administrada com segurança e monitorada quanto à resposta terapêutica e adversa.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Ansiedade

Ansiedade relacionada ao sangramento gastrointestinal inferior (SGIB): hemorragia distal ao ligamento de Treitz; hematoquezia originada no intestino delgado, cólon, reto ou ânus, evidenciada por Verbalização de medo pelo paciente quanto ao sangramento ativo ou possível recorrência; Presença de sangue vivo nas fezes, na roupa de cama ou no corpo do paciente; Agitação, hipervigilância ou taquicardia desproporcional ao estado clínico; Desconhecimento do ambiente hospitalar, do preparo intestinal ou da colonoscopia; Distúrbio do sono por alarmes do monitor e intervenções frequentes.

Intervenções

• Avaliar o nível de ansiedade por escala de 0–10 no início de cada plantão e conforme necessário.
• Identificar os fatores desencadeantes relatados pelo paciente (sangue visível, medo de morrer, medo da colonoscopia, alarmes do monitor, dor).
• Observar sinais físicos de ansiedade: taquicardia desproporcional ao estado clínico, agitação, gesticulação ansiosa, hipervigilância.
• Avaliar a qualidade do sono e seus contribuintes (alarmes, iluminação, intervenções frequentes, dor, ansiedade) diariamente.
• Manter presença calma e tranquilizadora; comunicar-se de forma clara e em ritmo pausado.
• Explicar os procedimentos e achados em linguagem acessível ao paciente antes de realizá-los.
• Remover roupas de cama sujas e realizar a higiene do paciente prontamente após cada episódio de sangramento; preservar a dignidade em todo momento.
• Agrupar os cuidados para favorecer períodos de repouso sem interrupção quando o estado clínico permitir.
• Reduzir estímulos noturnos desnecessários (luz do teto, conversas em voz alta, alarmes desnecessários) conforme protocolo institucional.
• Facilitar visitas e contato familiar dentro da política institucional.
• Ensinar respiração diafragmática e técnicas de ancoragem que o paciente possa utilizar de forma independente.
• Orientar o paciente e a família sobre o SGIB: causas comuns, como é conduzida a investigação e por que o sangramento indolor não indica necessariamente um prognóstico pior.
• Orientar a família sobre o significado dos alarmes da UTI ou da unidade semi-intensiva e o que é rotineiro versus preocupante.
• Articular com Capelania, Serviço Social ou Psicologia quando a ansiedade persistir ou piorar apesar das medidas não farmacológicas, conforme protocolo institucional.
• Notificar o médico para ansiedade grave ou persistente sem resposta às medidas não farmacológicas.

Resultado esperado: O paciente verbaliza redução da ansiedade; o paciente demonstra pelo menos uma estratégia de enfrentamento (respiração diafragmática, ancoragem, musicoterapia); o paciente dorme em períodos prolongados quando o estado clínico permitir.

Diagnóstico de Enfermagem 6: Déficit de Conhecimento

Déficit de Conhecimento relacionado ao sangramento gastrointestinal inferior (SGIB): hemorragia distal ao ligamento de Treitz; hematoquezia originada no intestino delgado, cólon, reto ou ânus, evidenciado por Paciente ou família com dúvidas sobre a causa do sangramento; Primeiro episódio de SGIB sem investigação prévia; Confusão verbalizada sobre o preparo intestinal, a colonoscopia ou o plano de seguimento; Barreiras culturais, linguísticas ou de letramento em saúde; Compreensão limitada sobre dieta rica em fibras, evitar AINEs ou cuidados com hemorroidas.

Intervenções

• Avaliar o entendimento basal do paciente sobre o SGIB, sua etiologia provável e a investigação planejada.
• Identificar preferências de aprendizado (visual, escrito, demonstração) e quaisquer barreiras culturais ou linguísticas.
• Avaliar a ansiedade do paciente, a prontidão para aprender e a presença de familiar ou cuidador.
• Fornecer materiais escritos com nível de leitura ≤ 6º ano escolar no idioma de preferência do paciente quando disponível.
• Utilizar a metodologia teach-back para cada ponto principal da educação em saúde.
• Reforçar o preparo intestinal prescrito com o paciente (geralmente 4–6 L de PEG ao longo de 4–6 horas, dieta líquida clara no dia anterior, jejum a partir da meia-noite conforme protocolo institucional).
• Orientar sobre dieta rica em fibras (geralmente 25–35 g/dia) e ingestão hídrica adequada (geralmente 2 L/dia quando não houver contraindicação) para prevenção de doença diverticular.
• Orientar sobre a necessidade de evitar AINEs (ibuprofeno, naproxeno, cetorolaco, ácido acetilsalicílico sem indicação cardioprotetora) e apresentar o paracetamol como alternativa preferida quando prescrito.
• Orientar sobre sinais que indicam retorno ao pronto-socorro: hematoquezia volumosa, tontura, síncope, dor torácica ou dor abdominal persistente.
• Orientar pacientes pós-polipectomia que o sangramento tardio pode ocorrer 1–2 semanas após o procedimento; fornecer número de contato disponível 24 horas conforme protocolo institucional.
• Orientar sobre cuidados perianais e com hemorroidas: banhos de assento, fibras, amolecedores de fezes e evitar esforço evacuatório.
• Revisar a lista de reconciliação medicamentosa, especialmente as instruções de retomada de anticoagulante ou antiagregante conforme direção médica.
• Confirmar data e local das consultas de seguimento com Colonoscopia, Gastroenterologia e Atenção Primária antes da alta.
• Coordenar encaminhamentos para Gastroenterologia, Cirurgia Colorretal ou Nutrição conforme indicado pela etiologia e prescrição médica.
• Documentar a conclusão do teach-back no prontuário e comunicar lacunas remanescentes à equipe ambulatorial.

Resultado esperado: O paciente verbaliza a causa mais provável do seu SGIB e a investigação planejada em linguagem acessível; o paciente descreve o preparo intestinal prescrito (geralmente 4–6 L de PEG ao longo de 4–6 h conforme protocolo institucional); o paciente verbaliza a meta de fibra alimentar (geralmente 25–35 g/dia) e ingestão hídrica adequada quando não houver contraindicação.

O sangramento gastrointestinal inferior (SGIB) é a hemorragia originada distalmente ao ligamento de Treitz (intestino delgado, cólon, reto ou ânus) e tipicamente se apresenta como hematoquezia (sangue vivo por via retal, SVVR), embora um sangramento digestivo alto volumoso com trânsito rápido possa ocasionalmente mimetizar o SGIB. A diverticulose é a etiologia mais comum (~30%): sangramento indolor, frequentemente volumoso, no cólon sigmoide, em pacientes com idade > 50 anos. A angiodisplasia (MAVs, ~15%) está associada ao envelhecimento, à LRA e à DRC. As hemorroidas são causa comum de SVVR indolor leve (internas/externas). A colite (isquêmica, infecciosa, DII como RCU ou Crohn) tipicamente se apresenta com dor associada ao sangramento. A neoplasia colorretal deve ser considerada em pacientes > 50 anos com anemia ferropriva e sangramento oculto. Outras etiologias: fissura anal (SVVR doloroso), sangramento pós-polipectomia (geralmente tardio, 1–2 semanas), proctite rádica e divertículo de Meckel (pediátrico/adulto jovem, indolor, SVVR escuro). A classificação de estabilidade hemodinâmica e o escore de Oakland (Oakland 2017; referendado pela ACG 2023) auxiliam na decisão de manejo ambulatorial versus internação; a angiotomografia computadorizada é comumente o exame de imagem de primeira linha para sangramento ativo conforme protocolo institucional, enquanto a cintilografia com hemácias marcadas é mais lenta, porém mais sensível. A diretriz ACG 2023 recomenda a colonoscopia não urgente (24–96 h após ressuscitação) para a maioria dos pacientes estáveis com SGIB; a colonoscopia urgente (< 24 h) não demonstrou melhora de desfechos no ECR de Niikura 2018 (conforme diretrizes ACG 2016 e 2023 para SGIB). O momento dos exames de imagem e da endoscopia é determinado pela equipe médica conforme protocolo institucional.

• Escore de Oakland: ≤ 8 pode apoiar manejo ambulatorial
• Angiotomografia: Detecta sangramento de ~0,5 mL/min (geralmente de primeira linha)
• Cintilografia com hemácias marcadas: Detecta ~0,1 mL/min (mais sensível, mais lenta)
• Momento da colonoscopia: 24–96 h após estabilização (não urgente, ACG 2023)
• Sucesso endoscópico: > 90% de hemostasia inicial quando estigmas são identificados

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Sengupta, N., Feuerstein, J. D., Jairath, V., Shergill, A. K., Strate, L. L., Wong, R. J., & Wan, D. (2023). 2023 ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 118(2), 208–231.
• Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474.
• Niikura, R., Nagata, N., Yamada, A., Honda, T., Hasatani, K., Ishii, N., et al. (2018). Efficacy and Safety of Early vs Elective Colonoscopy for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology, 158(1), 168–175.
• Oakland, K., Jairath, V., Uberoi, R., Guy, R., Ayaru, L., Mortensen, N., Murphy, M. F., & Collins, G. S. (2017). Derivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a modelling study. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2(9), 635–643.