Plano de Cuidados de Enfermagem para AVC (AVCi/AIT)

Diagnóstico de Enfermagem 1: Alteração da Perfusão Tissular

Alteração da Perfusão Tissular relacionada a AVC isquêmico agudo (AVCi, ~87%) ou AVC hemorrágico (hemorragia intracerebral ou subaracnóidea, ~13%); ataque isquêmico transitório (AIT) definido (baseado em tecido, AHA/ASA) como disfunção neurológica focal transitória por isquemia sem infarto agudo à imagem, independentemente da duração dos sintomas evidenciada por Déficits neurológicos focais de início agudo (NIHSS ≥ 4); Nível de consciência alterado (sonolência, confusão, afasia); Fraqueza motora unilateral ou hemiplegia; Desvio facial, disartria, desvio do olhar; PA fora dos parâmetros prescritos para o tipo de AVC.

Intervenções

• Realizar a NIHSS na admissão e nos intervalos prescritos pelo médico, comumente q15 min durante a infusão de tPA e ×2 h após, q30 min ×6 h, q1h ×16 h, depois q4h conforme protocolo institucional de AVC.
• Verificar a glicemia capilar em todo paciente com suspeita de AVC o mais precocemente possível conforme protocolo institucional (alvo comumente 70–140 mg/dL); tratar a hipoglicemia conforme protocolo institucional antes de atribuir os déficits à isquemia.
• Avaliar pupilas (tamanho, isocoria, reatividade), olhar conjugado e nervos cranianos em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo institucional (comumente a cada 1–2 horas).
• Monitorar a PA nos intervalos e parâmetros prescritos pelo médico para o tipo de AVC (comumente q15 min durante e 2 h após o tPA, depois q30 min ×6 h, depois q1h ×16 h; comumente < 180/105 pós-tPA; permissiva até < 220/120 para AVCi sem tPA; comumente < 140/90 para AVC hemorrágico conforme parâmetros médicos).
• Monitorar sinais que possam indicar transformação hemorrágica nas primeiras 24 h pós-tPA: piora neurológica súbita, cefaleia intensa, náuseas/vômitos novos ou hipertensão nova sem controle; notificar o médico prontamente.
• Monitorar o ritmo cardíaco de forma contínua e registrar qualquer fibrilação atrial nova, ectopia ventricular ou outra arritmia nova.
• Monitorar sinais compatíveis com hipertensão intracraniana: piora do nível de consciência, tríade de Cushing (bradicardia, alargamento da pressão de pulso, respiração irregular), papiledema, vômitos em jato.
• Posicionar a cabeceira do leito conforme prescrição médica e protocolo institucional de AVC (comumente 0–15° no AVCi agudo, exceto na presença de risco de aspiração ou HIC; comumente 30° no AVC hemorrágico ou pós-tPA).
• Administrar tPA ou viabilizar a trombectomia conforme prescrito por determinação médica, orientação da farmácia e protocolo institucional de AVC. Verificar se o checklist de elegibilidade da equipe médica está completo e se a PA está dentro dos parâmetros prescritos antes do bolus de alteplase.
• Administrar labetalol ou nicardipino IV prescritos e titular dentro dos parâmetros médicos para manter a PA na faixa prescrita; evitar redução da PA acima da taxa especificada pela equipe médica (comumente limitada a ~15% nas primeiras 24 h de AVCi).
• Manter normotermia conforme protocolo institucional (comumente 36–37 °C); administrar antipiréticos prescritos e aplicar medidas de resfriamento conforme determinação médica.
• Evitar acessos venosos invasivos, passagem de sonda nasogástrica, sondagem vesical e medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes por 24 horas após o tPA, conforme protocolo institucional pós-tPA, exceto quando prescrito pelo médico.
• Orientar o paciente e a família sobre o SAMU e os sinais de AVC: Sorriso torto, Abraço fraco (fraqueza nos braços), Músculo da fala comprometido (dificuldade para falar), Urgência — ligue imediatamente.
• Educar o paciente e a família sobre a importância do registro do último momento em que o paciente foi visto bem e sobre acionar o SAMU (192) imediatamente diante de qualquer alteração neurológica súbita, sem aguardar.
• Reforçar o controle dos fatores de risco para AVC com o paciente e a família: PA, A1c, LDL, cessação do tabagismo e adesão à anticoagulação na FA conforme plano terapêutico do médico.
• Notificar o médico prontamente para piora da NIHSS ≥ 4 pontos, novas alterações pupilares, sinais compatíveis com tríade de Cushing ou PA fora dos parâmetros prescritos apesar da titulação.
• Coordenar a solicitação de avaliação pela neurorradiologia intervencionista ou neurocirurgia conforme protocolo institucional para pacientes com OGV que atendam aos critérios de trombectomia em até 24 h, ou para AVC hemorrágico com efeito de massa.

Resultado esperado: A NIHSS é monitorada nos intervalos prescritos e as alterações são comunicadas prontamente; o nível de consciência e os achados pupilares são monitorados e as alterações comunicadas à equipe médica; a PA é monitorada dentro dos parâmetros prescritos para o tipo de AVC.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Comunicação Verbal Prejudicada

Comunicação Verbal Prejudicada relacionada a AVC isquêmico agudo (AVCi, ~87%) ou AVC hemorrágico (hemorragia intracerebral ou subaracnóidea, ~13%); ataque isquêmico transitório (AIT) definido (baseado em tecido, AHA/ASA) como disfunção neurológica focal transitória por isquemia sem infarto agudo à imagem, independentemente da duração dos sintomas evidenciada por Afasia (expressiva [Broca], receptiva [Wernicke] ou global); Disartria com fala arrastada ou ininteligível; Dificuldade para seguir comandos de múltiplas etapas; Frustração, retraimento ou labilidade emocional; Subescores de linguagem e disartria da NIHSS > 0.

Intervenções

• Avaliar a capacidade comunicativa na admissão: fala espontânea, nomeação, repetição, compreensão, leitura e escrita conforme avaliação neurológica institucional.
• Diferenciar afasia de disartria: afasia é um distúrbio de linguagem (recuperação de palavras, compreensão); disartria é um distúrbio motor da fala (palavras corretamente escolhidas, porém com articulação comprometida).
• Avaliar a compreensão cognitiva antes de concluir que o paciente não consegue responder: fazer perguntas de sim/não e observar respostas precisas com movimento de cabeça ou polegar.
• Reavaliar a linguagem diariamente durante a internação e registrar as alterações em relação ao subscore de linguagem da NIHSS.
• Falar lentamente, em frases curtas e simples, de frente para o paciente ao nível dos olhos; permitir tempo estendido para a resposta.
• Oferecer um quadro de comunicação com figuras das necessidades mais comuns (dor, banheiro, água, família); utilizar cartões de sim/não ou alternativas escritas.
• Solicitar avaliação fonoaudiológica conforme protocolo institucional (comumente em até 24 horas) para avaliação formal e planejamento terapêutico individualizado.
• Reduzir o ruído de fundo (TV, conversas, alarmes) durante as tentativas de comunicação.
• Reconhecer a frustração sem minimizá-la; validar o esforço do paciente.
• Ensinar à família uma técnica de cada vez: posicionar-se de frente para o paciente, utilizar uma frase simples, aguardar e usar gestos ou escrita como recurso alternativo.
• Educar a família que afasia não é sinal de redução da inteligência ou de perda auditiva.
• Orientar o paciente e a família sobre o prognóstico de recuperação esperado e a importância do acompanhamento fonoaudiológico ambulatorial após a alta.
• Articular com a gestão de casos o encaminhamento para continuidade do acompanhamento fonoaudiológico após a alta.
• Encaminhar o paciente e a família a grupos de apoio ao AVC e recursos comunitários para afasia na alta, conforme protocolo institucional.

Resultado esperado: O paciente comunica necessidades básicas por meios verbais ou alternativos conforme sua capacidade; o paciente utiliza pelo menos um recurso de comunicação aumentativa e alternativa quando oferecido; a família verbaliza compreensão do padrão comunicativo do paciente.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Risco de Aspiração

Risco de Aspiração relacionado a AVC isquêmico agudo (AVCi, ~87%) ou AVC hemorrágico (hemorragia intracerebral ou subaracnóidea, ~13%); ataque isquêmico transitório (AIT) definido (baseado em tecido, AHA/ASA) como disfunção neurológica focal transitória por isquemia sem infarto agudo à imagem, independentemente da duração dos sintomas evidenciado por Disfagia identificada em triagem de deglutição à beira do leito; Nível de consciência reduzido ou sonolência; Desvio facial com vedação labial comprometida; Reflexo de tosse/vômito fraco ou ausente; Disartria, sialorréia ou acúmulo de alimento na bochecha.

Intervenções

• Manter o paciente em jejum (incluindo medicamentos, água e gelo picado) até que a triagem de disfagia à beira do leito seja concluída e aprovada por enfermeiro treinado ou fonoaudiólogo, conforme protocolo institucional.
• Realizar a triagem validada de deglutição à beira do leito (ex.: teste de deglutição com 50 mL de água) conforme protocolo institucional quando o paciente estiver alerta, sentado ereto e capaz de seguir comandos.
• Auscultar os sons respiratórios nos intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo institucional (comumente a cada 4 horas e após qualquer alimentação); monitorar temperatura, SpO₂ e frequência respiratória.
• Observar sinais clínicos de aspiração durante as refeições: tosse, engasgos, voz molhada ou gorgolhante após a deglutição, pigarro, lacrimejamento, sialorréia ou acúmulo de alimento na bochecha afetada.
• Reavaliar a capacidade de deglutição diariamente; muitos pacientes com AVC melhoram nas primeiras 1–2 semanas e podem ser promovidos para dietas mais seguras conforme orientação da fonoaudióloga e do médico.
• Solicitar avaliação fonoaudiológica para avaliação formal da deglutição se a triagem à beira do leito for reprovada ou equívoca.
• Posicionar o paciente a ≥ 90° durante todas as refeições e por 30–45 minutos após, conforme protocolo institucional.
• Oferecer dietas com texturas modificadas (líquidos espessados, pastosa, branda) conforme prescrito pela fonoaudióloga e pela equipe médica.
• Realizar higiene oral rigorosa a cada 4 horas conforme protocolo institucional de prevenção de PAV/pneumonia aspirativa, incluindo escovação de dentes e língua, para reduzir a carga bacteriana orofaríngea.
• Manter equipamento de aspiração disponível imediatamente à beira do leito durante as refeições.
• Se a sonda nasogástrica ou orogástrica for iniciada, confirmar o posicionamento antes de cada alimentação, manter a cabeceira ≥ 30° e verificar o resíduo gástrico conforme protocolo institucional.
• Ensinar ao paciente estratégias compensatórias recomendadas pela fonoaudióloga (ex.: flexão cervical anterior, rotação da cabeça para o lado afetado, deglutição dupla) conforme sua capacidade.
• Educar o paciente e a família sobre os princípios de deglutição segura: postura ereta, pequenas porções, não utilizar canudos sem liberação da fonoaudióloga, não falar com alimento na boca e alternar sólidos e líquidos quando recomendado.
• Orientar a família sobre os sinais de pneumonia aspirativa: febre, tosse produtiva, aumento da dispneia ou alteração do estado mental; instruir a acionar o médico prontamente.
• Notificar o médico em caso de triagem de deglutição reprovada, nova dessaturação após ingesta oral, febre nova > 38,0 °C ou qualquer episódio presenciado de aspiração.
• Articular com a equipe médica e a nutricionista o plano de nutrição enteral (sonda nasogástrica, gastrostomia endoscópica percutânea) para pacientes com disfagia persistente, conforme protocolo institucional de nutrição.

Resultado esperado: O paciente permanece em jejum até aprovação na triagem de deglutição à beira do leito conforme protocolo institucional; achados compatíveis com aspiração são monitorados e comunicados; SpO₂ ≥ parâmetros prescritos, ausência de febre nova, sons respiratórios monitorados; o paciente pratica técnicas de deglutição segura após avaliação fonoaudiológica conforme sua capacidade.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Déficit no Autocuidado

Déficit no Autocuidado relacionado a AVC isquêmico agudo (AVCi, ~87%) ou AVC hemorrágico (hemorragia intracerebral ou subaracnóidea, ~13%); ataque isquêmico transitório (AIT) definido (baseado em tecido, AHA/ASA) como disfunção neurológica focal transitória por isquemia sem infarto agudo à imagem, independentemente da duração dos sintomas evidenciado por Fraqueza motora unilateral (hemiparesia ou hemiplegia); Perda sensitiva no lado afetado; Déficits de campo visual (hemianopsia homônima) ou negligência; Apraxia (dificuldade para realizar tarefas motoras aprendidas); Déficits cognitivos que comprometem o sequenciamento das AVDs.

Intervenções

• Avaliar a força motora bilateralmente utilizando a escala de 0–5; registrar déficit de pronação, força de preensão e capacidade de elevar contra a gravidade conforme avaliação neurológica institucional.
• Avaliar negligência unilateral (frequentemente à esquerda no AVC de hemisfério direito): o paciente come apenas de um lado do prato, veste apenas um lado do corpo ou ignora estímulos de um lado?
• Avaliar déficits de campo visual (hemianopsia homônima) por confrontação em cada lado, conforme protocolo institucional.
• Avaliar o desempenho nas AVDs diariamente: banho, vestuário, higiene pessoal, higiene íntima, transferências e deambulação.
• Avaliar a pele a cada 2 horas no lado afetado (imóvel), especialmente calcanhares, sacro, escápulas e áreas dependentes, conforme protocolo institucional de cuidados com a pele.
• Posicionar o paciente com o lado afetado apoiado por travesseiros; realizar mudança de decúbito a cada 2 horas conforme protocolo institucional; evitar tração no membro superior afetado durante as transferências.
• Posicionar a campainha de chamada, água, telefone e pertences pessoais ao alcance do lado não afetado inicialmente.
• À medida que a negligência ou hemianopsia melhora, deslocar gradualmente os itens para o lado afetado a fim de estimular a varredura compensatória, conforme orientação do terapeuta ocupacional.
• Solicitar avaliação de terapia ocupacional para prescrição de equipamentos adaptativos conforme protocolo institucional (auxílios para vestuário com uma mão, gancho para botões, assento elevado para vaso sanitário, banco para banheiro, auxílio para meias).
• Coordenar sessões diárias de fisioterapia e terapia ocupacional conforme o plano da equipe; incentivar a participação mesmo nos dias de maior cansaço.
• Conceder ao paciente tempo adequado para tentar realizar as tarefas antes de intervir; oferecer auxílio na preparação antes de executar a tarefa por ele.
• Ensinar ao paciente técnicas compensatórias (vestir o lado afetado primeiro, usar o lado forte para auxiliar o lado fraco).
• Educar a família sobre técnicas seguras de transferência, uso do cinto de transferência e adaptações no domicílio (retirar tapetes soltos, instalar barras de apoio, adicionar iluminação noturna) conforme recomendações do terapeuta ocupacional e do fisioterapeuta.
• Reforçar expectativas realistas: a maior parte da recuperação funcional ocorre nos primeiros 3 meses, mas pode continuar por 6–12 meses com terapia mantida.
• Articular com a gestão de casos o encaminhamento para assistência domiciliar, fisioterapia e terapia ocupacional ambulatorial ou reabilitação hospitalar.
• Notificar o médico em caso de déficit motor novo ou progressivo, subluxação nova do ombro ou lesão por pressão estágio 2 ou superior.

Resultado esperado: O paciente realiza as AVDs identificadas com o mínimo de assistência necessária; o paciente utiliza corretamente os equipamentos adaptativos em até 48–72 horas após a introdução, conforme sua capacidade; o paciente e a família verbalizam as adaptações domiciliares necessárias para a alta.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Risco de Quedas

Risco de Quedas relacionado a AVC isquêmico agudo (AVCi, ~87%) ou AVC hemorrágico (hemorragia intracerebral ou subaracnóidea, ~13%); ataque isquêmico transitório (AIT) definido (baseado em tecido, AHA/ASA) como disfunção neurológica focal transitória por isquemia sem infarto agudo à imagem, independentemente da duração dos sintomas evidenciado por Fraqueza motora unilateral ou hemiparesia; Equilíbrio e coordenação comprometidos; Déficits de campo visual ou negligência unilateral; Comprometimento cognitivo, impulsividade ou julgamento prejudicado; Hipotensão ortostática (frequentemente relacionada a novos anti-hipertensivos).

Intervenções

• Realizar avaliação validada de risco de quedas (Morse ou Hendrich II) na admissão, a cada turno e após qualquer mudança no estado clínico, conforme protocolo institucional.
• Aferir os sinais vitais ortostáticos (decúbito, sentado, em pé) antes da primeira deambulação e após qualquer alteração nos anti-hipertensivos, conforme protocolo institucional.
• Avaliar equilíbrio, marcha e adequação dos dispositivos auxiliares a cada transferência inicialmente, em coordenação com a fisioterapia.
• Avaliar negligência unilateral e hemianopsia a cada interação; reorientar o paciente ao leiaute do quarto a cada vez.
• Revisar a lista de medicamentos quanto a fármacos sedativos, anti-hipertensivos, diuréticos e hipnóticos; identificar os horários de pico de efeito.
• Aplicar identificadores de alto risco de quedas conforme política institucional (pulseira, sinalização, alarme de leito, meias antiderrapantes amarelas).
• Manter o leito na posição mais baixa, travas acionadas, duas grades laterais superiores elevadas (quatro grades constituem contenção física conforme CMS/Joint Commission por política institucional); manter a campainha de chamada e os pertences pessoais ao alcance no lado não afetado.
• Utilizar alarme de leito ou cadeira para pacientes impulsivos ou com comprometimento cognitivo, conforme protocolo institucional.
• Oferecer ida programada ao banheiro (comumente a cada 2–3 horas) conforme protocolo institucional, em vez de aguardar o acionamento da campainha, especialmente na presença de negligência ou afasia.
• Fornecer calçado antiderrapante (meias do protocolo de AVC ou sapatos de suporte) para todas as transferências e deambulações.
• Articular com a fisioterapia o treinamento de transferência segura e a prescrição de dispositivos auxiliares antes da mobilidade independente.
• Garantir iluminação adequada, especialmente no período noturno; oferecer luz de vigília.
• Orientar o paciente a chamar ajuda antes de se levantar, mesmo para movimentos que pareçam simples.
• Educar a família sobre adaptações no domicílio: retirar tapetes soltos, instalar barras de apoio no banheiro, adicionar corrimãos nas escadas, desobstruir as passagens, melhorar a iluminação e utilizar cadeira de banho.
• Ensinar ao paciente e à família a técnica segura de transferência utilizando o lado não afetado como apoio.
• Notificar o médico após qualquer queda para avaliação; coordenar TC de crânio de urgência conforme protocolo institucional em caso de traumatismo cranioencefálico, anticoagulação ou novo déficit neurológico.
• Articular com a terapia ocupacional a realização de avaliação de segurança domiciliar antes da alta para todo paciente que retornar ao domicílio com déficit de mobilidade.

Resultado esperado: Ausência de quedas durante a internação; o paciente e a família acionam a campainha antes de se levantar; leito na posição mais baixa com campainha de chamada e pertences pessoais ao alcance no lado não afetado.

O AVC é a perda abrupta da função neurológica decorrente da interrupção do fluxo sanguíneo cerebral. O AVC isquêmico (87%) origina-se de fontes cardioembólicas (a fibrilação atrial é uma das principais causas), aterosclerose de grandes artérias (aterosclerose carotídea ou intracraniana) ou doença lacunar (pequenos vasos), frequentemente associada à hipertensão arterial crônica e ao diabetes. O AVC hemorrágico (13%) inclui a hemorragia intracerebral (HIC), decorrente da ruptura de microaneurismas de Charcot-Bouchard associados à hipertensão arterial, e a hemorragia subaracnóidea (HSA), mais frequentemente causada pela ruptura de aneurisma sacular (em baga) no polígono de Willis. Em torno do núcleo isquêmico encontra-se a penumbra, tecido hipoperfundido, porém ainda viável, que pode ser salvo se a perfusão for restaurada. Tempo é cérebro: estima-se que 1,9 milhão de neurônios podem ser perdidos por minuto de oclusão de grande vaso. O Alteplase (tPA) é comumente considerado nas primeiras 4,5 horas após o último momento em que o paciente foi visto bem, para pacientes elegíveis, conforme determinação do médico; a trombectomia mecânica pode ser considerada em até 24 horas para oclusão de grande vaso (OGV) da circulação anterior que atenda aos critérios de imagem e clínicos, conforme protocolo do centro de AVC institucional. A avaliação inicial inclui comumente tomografia computadorizada sem contraste para excluir hemorragia, glicemia, NIHSS, ECG e angiotomografia/angiorressonância quando há suspeita de OGV. (Diretriz AHA/ASA para AVC Isquêmico Agudo, Powers et al. 2019, atualizada em 2023.)

• Frequência da NIHSS (conforme protocolo): q15 min durante o tPA & ×2 h após, q30 min ×6 h, q1 h ×16 h, depois q4h
• PA pré-tPA (conforme protocolo): < 185/110 mmHg
• PA pós-tPA (conforme protocolo): < 180/105 mmHg ×24 h
• PA no AVCi sem tPA: permissiva até < 220/120 mmHg conforme parâmetros do médico
• PA no AVC hemorrágico: < 140/90 mmHg conforme parâmetros do médico
• Porta-agulha: < 60 min (meta de qualidade AHA/ASA)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig's Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., et al. (2019). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50(12), e344–e418. (Focused update 2023.)
• Greenberg, S. M., Ziai, W. C., Cordonnier, C., et al. (2022). 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 53(7), e282–e361.
• Wang, Y., Wang, Y., Zhao, X., et al. (2013). Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANCE). New England Journal of Medicine, 369(1), 11–19.
• Johnston, S. C., Easton, J. D., Farrant, M., et al. (2018). Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA (POINT). New England Journal of Medicine, 379(3), 215–225.
• Klijn, C. J. M., Paciaroni, M., Berge, E., et al. (2019). Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischaemic attack and non-valvular atrial fibrillation: A European Stroke Organisation guideline. European Stroke Journal, 4(3), 198–223.