Plano de Cuidados de Enfermagem para Hemorragia Digestiva Alta

Diagnóstico de Enfermagem 1: Déficit de Volume de Líquidos

Déficit de Volume de Líquidos relacionado à hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal ao ligamento de Treitz; hematêmese, vômitos em "borra de café" ou melena evidenciados por hematêmese ativa (vermelho vivo ou em "borra de café"); melena ou hematoquezia documentadas; taquicardia (FC > 110 bpm); hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou variações ortostáticas; débito urinário diminuído (< 0,5 mL/kg/h).

Intervenções

• Monitorar sinais vitais em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo institucional (comumente a cada 15 minutos durante sangramento ativo, avançando para a cada 1h após estabilização); incluir medidas ortostáticas quando seguro e prescrito.
• Estabelecer e manter dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (16–18 g) conforme protocolo institucional; coordenar acesso central com a equipe médica em caso de insucesso de acesso periférico ou instabilidade persistente.
• Monitorar e notificar Hgb seriada, ureia, creatinina, lactato e coagulograma conforme prescrição médica (comumente a cada 4–6h).
• Mensurar e documentar todo o débito de vômitos e fezes; descrever as características (vermelho vivo, "borra de café", melena, hematoquezia).
• Realizar balanço hídrico rigoroso horário; calcular balanço líquido e correlacionar com alterações dos sinais vitais conforme protocolo institucional.
• Manter monitorização cardíaca contínua por telemetria e oximetria de pulso contínua conforme protocolo institucional.
• Administrar cristaloide IV prescrito (SF ou Ringer com Lactato) conforme orientação médica até disponibilização de hemoderivados; reavaliar a perfusão após cada bolus.
• Verificar se tipagem e prova cruzada estão atualizadas e coordenar com o banco de sangue para manter 2–4 unidades de CGVE disponíveis à beira do leito conforme prescrição médica e protocolo institucional.
• Administrar hemoderivados prescritos com dupla verificação à beira do leito conforme política institucional; transfundir CGVE em 2–4 horas, ou rapidamente via PTM quando prescrito para pacientes instáveis.
• Administrar pantoprazol IV em bolus e infusão contínua prescritos (causa não varicosa) e/ou bolus e infusão de octreotida (suspeita de causa varicosa) conforme prescrição médica e protocolo institucional.
• Manter dieta zero (NPO) conforme prescrição médica; coordenar prontidão para endoscopia de emergência (suporte ao consentimento, confirmação de NPO, exames basais, hemoderivados disponíveis) conforme protocolo institucional.
• Apoiar a ativação do protocolo de transfusão maciça (PTM) conforme protocolo institucional quando os critérios forem atingidos (comumente ≥ 4 U de CGVE em 1 hora ou ≥ 10 U em 24 horas) conforme prescrição médica.
• Explicar ao paciente e à família a justificativa para o acesso venoso, NPO, transfusões sanguíneas e endoscopia de emergência em linguagem acessível.
• Orientar o paciente, após estabilização, sobre fatores desencadeantes a evitar (AINEs, álcool, determinados anticoagulantes) e sinais de ressangramento a comunicar.
• Notificar o médico para PAS < 90, FC > 120, débito urinário < 30 mL/h por 2 horas consecutivas, nova hematêmese ou queda de Hgb > 2 g/dL entre coletas.
• Coordenar com gastroenterologia, anestesiologia, UTI e banco de sangue para endoscopia de emergência e possível ativação do PTM conforme protocolo institucional.
• Em sangramento varicoso refratário apesar de octreotida prescrita e ligadura endoscópica por banda, coordenar com a equipe médica a preparação para tamponamento por balão (sonda Sengstaken-Blakemore ou Minnesota) como medida temporária de controle e avaliação para TIPS de emergência conforme protocolo institucional.

Resultado: PAM e indicadores de perfusão são monitorados e notificados dentro dos parâmetros prescritos; tendência da FC é documentada e notificada dentro dos parâmetros prescritos; débito urinário é monitorado e notificado conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Alteração Cardiovascular

Alteração Cardiovascular relacionada à hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal ao ligamento de Treitz; hematêmese, vômitos em "borra de café" ou melena evidenciados por perda volêmica estimada ≥ 30% (padrão ATLS Classe III); taquicardia sustentada e pressão de pulso reduzida; extremidades frias e moteadas com enchimento capilar lentificado; lactato elevado > 2 mmol/L; elevação de troponina que pode refletir isquemia por demanda.

Intervenções

• Manter monitorização cardíaca contínua por telemetria conforme protocolo institucional; documentar novas arritmias ou alterações do segmento ST.
• Avaliar a perfusão periférica (temperatura e cor da pele, enchimento capilar, pulsos periféricos) em intervalos compatíveis com a gravidade clínica (comumente a cada 1–2 horas).
• Acompanhar lactato seriado e saturação venosa central de oxigênio quando disponíveis e prescritos.
• Monitorar sinais de comprometimento cardiogênico: dor torácica, dispneia, nova B3, turgência jugular, crepitações pulmonares.
• Repetir troponina e ECG conforme prescrição médica em quedas significativas de Hgb, taquicardia sustentada ou nova dor torácica.
• Administrar suporte vasopressor prescrito (comumente noradrenalina como primeira linha) conforme orientação médica e protocolo institucional para manutenção da PAM dentro dos parâmetros prescritos.
• Coordenar punção de acesso venoso central conforme protocolo institucional quando suporte vasopressor sustentado for antecipado ou o acesso periférico for inadequado.
• Administrar hemoderivados prescritos com limiares restritivos conforme prescrição médica (comumente Hgb < 7 g/dL; alvo de 7–8 g/dL na cirrose).
• Durante episódios de hipotensão aguda enquanto a reanimação volêmica prescrita está em curso, posicionar o paciente em decúbito dorsal conforme protocolo institucional quando clinicamente apropriado.
• Agrupar os cuidados de enfermagem para permitir períodos de repouso entre avaliações e intervenções quando o estado clínico permitir.
• Explicar ao paciente e à família a justificativa para monitorização em nível de UTI, vasopressores e coletas laboratoriais frequentes em linguagem acessível.
• Orientar o paciente, após estabilização, sobre fatores de risco cardiovascular e a importância do acompanhamento cardiológico após elevação de troponina associada à HDA, quando prescrito.
• Achados como PAS persistentemente < 90, PAM < 65 apesar da reanimação prescrita, novo moteamento ou rebaixamento do nível de consciência devem motivar reavaliação imediata, notificação médica e acionamento da equipe de resposta rápida conforme protocolo institucional.
• Coordenar interconsulta com cardiologia conforme prescrição médica em novas alterações isquêmicas ao ECG, elevação sustentada de troponina ou novos sinais de insuficiência cardíaca.

Resultado: PAM e indicadores de perfusão são monitorados e notificados dentro dos parâmetros prescritos; enchimento capilar e perfusão periférica são documentados e notificados; tendência do lactato é documentada e comunicada à equipe médica.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Risco de Aspiração

Risco de Aspiração relacionado à hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal ao ligamento de Treitz; hematêmese, vômitos em "borra de café" ou melena evidenciados por hematêmese ativa com potencial de comprometimento das vias aéreas; nível de consciência alterado por hipovolemia ou sedação; NPO pré-procedimento nem sempre é viável em endoscopia de emergência; reflexo de deglutição diminuído durante sedação para procedimento; posicionamento em decúbito dorsal durante a reanimação.

Intervenções

• Avaliar nível de consciência, reflexo de deglutição e força da tosse em intervalos compatíveis com a gravidade clínica (comumente a cada 1–2 horas durante sangramento ativo).
• Monitorar SpO₂ continuamente e auscultar murmúrio vesicular conforme protocolo institucional e após qualquer episódio de vômito.
• Observar sinais de aspiração: nova tosse, crepitações focais, aumento do trabalho respiratório, febre ou dessaturação.
• Avaliar encefalopatia hepática em pacientes cirróticos (asterixe, confusão, sonolência).
• Posicionar o paciente com cabeceira elevada a 30–45° durante hematêmese ativa quando hemodinamicamente tolerado e conforme protocolo institucional.
• Manter aspirador (cateter Yankauer, vácuo de parede) pronto à beira do leito em todo momento conforme protocolo institucional.
• Manter dieta zero (NPO) conforme prescrição médica até a conclusão da endoscopia e prescrição de dieta.
• Em caso de nível de consciência alterado ou pré-sedação para procedimento, apoiar posicionamento lateral com cabeceira elevada quando clinicamente viável conforme protocolo institucional.
• Coordenar presença da anestesiologia e prontidão das vias aéreas para endoscopia de alto risco (hematêmese ativa, nível de consciência alterado, suspeita de causa varicosa) conforme protocolo institucional.
• Introduzir sonda nasogástrica/orogástrica somente conforme prescrição médica; coordenar com o médico antes da inserção em suspeita de varizes esofágicas.
• Quando o paciente estiver alerta, orientá-lo a virar a cabeça para o lado e acionar o suporte de aspiração se sentir náusea ou iminência de vômito.
• Orientar a família sobre a justificativa para elevação da cabeceira, NPO e aspirador à beira do leito.
• Notificar o médico em caso de nova dessaturação, episódio de aspiração presenciado ou novas crepitações focais.
• Coordenar interconsulta com anestesiologia conforme prescrição médica para proteção das vias aéreas em pacientes com nível de consciência alterado, hematêmese maciça em curso ou endoscopia de emergência planejada.

Resultado: Perviedade das vias aéreas é monitorada e mantida conforme protocolo institucional; SpO₂ é mantida dentro dos parâmetros prescritos; murmúrio vesicular é auscultado e alterações são comunicadas.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Ansiedade

Ansiedade relacionada à hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal ao ligamento de Treitz; hematêmese, vômitos em "borra de café" ou melena evidenciados por presenciar a própria hematêmese ou melena volumosa; verbalização de medo de morte ou piora do quadro; escalonamento rápido dos cuidados (múltiplos acessos venosos, hemoderivados, transferência para UTI); procedimentos desconhecidos (endoscopia, punção de acesso central, transfusão); ativação simpática: taquicardia, agitação, hipervigilância.

Intervenções

• Avaliar o nível de ansiedade por escala de 0–10 no início de cada plantão e quando necessário (SN); identificar gatilhos específicos do paciente.
• Observar sinais físicos de ansiedade: taquicardia desproporcional ao estado clínico, agitação, inquietação.
• Diferenciar taquicardia por ansiedade de taquicardia hipovolêmica reavaliando perfusão, tendência de Hgb e resposta à reanimação prescrita.
• Manter presença calma e tranquilizadora; falar de forma clara e em ritmo pausado.
• Explicar cada procedimento e achado em linguagem acessível ao paciente antes de realizá-lo (punção venosa, transfusão, preparo para endoscopia).
• Facilitar a presença de um acompanhante à beira do leito quando clinicamente viável e conforme política institucional.
• Agrupar os cuidados de enfermagem para garantir períodos de repouso protegidos quando hemodinamicamente estável e conforme protocolo institucional.
• Reduzir estímulos não essenciais à noite (luz de teto, conversas em voz alta, alarmes desnecessários) conforme protocolo institucional.
• Ensinar respiração diafragmática e técnicas de aterramento que o paciente possa utilizar de forma independente.
• Orientar o paciente e a família sobre o significado dos alarmes do monitor e o que é ou não clinicamente preocupante.
• Fornecer orientações para a alta sobre o que esperar em casa, sinais de ressangramento e o plano de seguimento.
• Coordenar com capelania, serviço social ou psiquiatria se a ansiedade persistir ou piorar apesar das medidas não farmacológicas.
• Notificar o médico em caso de ansiedade grave ou persistente sem resposta às medidas não farmacológicas.

Resultado: Paciente verbaliza redução da ansiedade na escala de 0–10; paciente demonstra pelo menos uma estratégia de enfrentamento; FC é compatível com o estado clínico e é monitorada e notificada.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Déficit de Conhecimento

Déficit de Conhecimento relacionado à hemorragia digestiva alta (HDA): hemorragia proximal ao ligamento de Treitz; hematêmese, vômitos em "borra de café" ou melena evidenciados por período prolongado de NPO antes e após a endoscopia; perda sanguínea com anemia ferropriva associada; aumento da demanda metabólica pela doença aguda; cirrose com desnutrição proteico-calórica de base; náusea ou anorexia pós-endoscopia.

Intervenções

• Avaliar sinais de ressangramento (nova hematêmese, melena, queda de Hgb, taquicardia) antes de progredir a dieta conforme prescrição médica.
• Monitorar peso, ingesta e tolerância à dieta prescrita a cada plantão.
• Monitorar anemia ferropriva (Hgb, ferritina, saturação de transferrina) conforme prescrição médica após o sangramento.
• Administrar progressão de dieta prescrita conforme orientação médica (comumente líquidos claros → líquidos completos → pastoso → dieta geral conforme tolerância).
• Administrar reposição de ferro prescrita (oral ou IV) conforme orientação médica e protocolo institucional.
• Coordenar interconsulta com nutricionista conforme prescrição médica para pacientes cirróticos ou com desnutrição de base significativa.
• Apoiar refeições pequenas e frequentes e a evitação de irritantes gastrintestinais (álcool, AINEs, alimentos condimentados) durante a recuperação conforme orientação médica.
• Orientar o paciente sobre a necessidade de evitar AINEs, ácido acetilsalicílico (exceto quando cardioprotetor e aprovado pelo médico), álcool e tabaco.
• Orientar o paciente sobre a terapia de erradicação do H. pylori quando prescrita e a importância de completar o curso completo do tratamento.
• Orientar sobre dieta adaptada às comorbidades (ex.: hipossódica na cirrose) conforme orientação médica e do nutricionista.
• Ensinar os sinais de alerta de ressangramento (nova hematêmese, fezes negras ou alcatroadas, tontura, fraqueza, palpitações) e quando buscar atendimento de emergência.
• Notificar o médico em caso de ingesta oral inadequada por mais de 48 horas, sinais de ressangramento ou impossibilidade de progressão da dieta.
• Coordenar seguimento ambulatorial com gastroenterologia conforme prescrição médica para endoscopia de controle e pesquisa de H. pylori conforme indicado.

Resultado: Paciente verbaliza compreensão do plano de progressão da dieta; paciente verbaliza compreensão dos medicamentos, incluindo o esquema de erradicação do H. pylori quando prescrito; paciente verbaliza os sinais de alerta de ressangramento e quando buscar atendimento.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sangramento originado proximalmente ao ligamento de Treitz, a partir do esôfago, estômago ou duodeno. As causas não varicosas respondem por 80–90% dos casos: doença ulcerosa péptica (DUP, frequentemente relacionada ao H. pylori ou ao uso de AINEs), gastrite/erosões, lacerações de Mallory-Weiss, neoplasias, malformações arteriovenosas e lesões de Dieulafoy. As causas varicosas (10–20%) decorrem de varizes esofágicas ou gástricas secundárias à hipertensão portal na cirrose e apresentam mortalidade de aproximadamente 20–30%, com taxa de ressangramento de ~30% em 6 semanas. Apresentação clínica: hematêmese (vermelho vivo ou em "borra de café") pode refletir sangramento ativo ou recente; melena (fezes negras e alcatroadas) pode refletir sangue digerido proveniente de fonte alta, por oxidação da hemoglobina; hematoquezia de fonte alta pode implicar sangramento intenso com trânsito intestinal rápido. A gravidade hemodinâmica pode ser descrita pela classificação de perda volêmica ATLS Classes I–IV (Classe III ≥ 30% de perda é tipicamente sintomática). O Escore de Glasgow-Blatchford (EGB) estratifica o risco pré-endoscopia (escore 0 pode apoiar manejo ambulatorial a critério do médico), e o escore de Rockall estima a mortalidade pós-endoscopia. O escore AIMS65 também pode ser utilizado pela equipe médica para estratificação do risco de mortalidade intra-hospitalar. O manejo é orientado pelo Guia ACG 2021 para HDA e pelas diretrizes de manejo endoscópico ASGE 2024.

• Acesso venoso: 2 acessos de grosso calibre 16–18g; coordenar acesso central conforme protocolo institucional em pacientes instáveis
• Limiar para PTM: 4 U de CGVE/1h ou 10 U/24h (proporção 1:1:1 CGVE:PFC:plaquetas) conforme protocolo institucional
• Transfusão de Hgb: Limiar definido pela equipe médica; comumente < 7 g/dL; na cirrose, alvo de 7–8
• Endoscopia: ≤ 24h nas causas não varicosas (após reanimação); ≤ 12h nas causas varicosas/instáveis conforme protocolo institucional
• Infusão de octreotida: 50 mcg em bolus + 50 mcg/h; comumente iniciada empiricamente na HDA do cirrótico conforme prescrição médica
• ATX: Não indicado na HDA (HALT-IT 2020: sem benefício, ↑ TEV)

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