Plan de Cuidados de Enfermería para Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Rápida

Diagnóstico de enfermería 1: Alteración del gasto cardíaco

Alteración del gasto cardíaco relacionada con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, FA con RVR, frecuencia ventricular > 100 lpm, manifestada por frecuencia ventricular irregularmente irregular de 130–160 lpm; pérdida de la contracción auricular organizada, sin «empuje auricular»; hipotensión con PAS de 88–96 mmHg; palpitaciones, mareo y disnea reportados por el paciente; déficit de pulso, apical > radial, en auscultación/palpación simultáneas.

Intervenciones

• Mantener telemetría cardíaca continua según el protocolo institucional; documentar una tira de ritmo en cada turno y ante cualquier cambio de frecuencia fuera de los parámetros indicados.
• Auscul­tar el pulso apical durante 60 segundos completos y palpar simultáneamente el pulso radial en cada turno para identificar déficit de pulso.
• Monitorizar la presión arterial a intervalos acordes con la gravedad clínica, generalmente cada 15 minutos durante la titulación IV del control de la frecuencia y cada 1 hora una vez estable, según la indicación del proveedor y el protocolo institucional.
• Valorar signos que puedan reflejar bajo gasto cardíaco: extremidades frías o moteadas, llenado capilar > 3 segundos, disminución de la diuresis, alteración del nivel de conciencia.
• Obtener un ECG de 12 derivaciones al ingreso y ante cualquier dolor torácico nuevo o cambio de frecuencia fuera de los parámetros indicados; reportar los hallazgos al equipo de proveedores. Reportar un ritmo muy rápido, irregular y de complejo ancho, posible FA preexcitada, y aclarar la indicación con el proveedor antes de administrar un bloqueador del nodo AV, diltiazem, verapamilo, betabloqueador, digoxina, adenosina o amiodarona.
• Monitorizar los electrolitos, K⁺ y Mg²⁺, TSH, troponina y BNP según la indicación del proveedor, y reportar los hallazgos.
• Administrar el fármaco IV indicado para el control de la frecuencia, generalmente diltiazem o metoprolol, según la indicación del proveedor y el protocolo institucional; titular dentro de los parámetros establecidos por el proveedor y reportar la respuesta.
• Administrar la reposición indicada de potasio y magnesio, generalmente hasta K⁺ 4.0–4.5 mEq/L y Mg²⁺ > 2.0 mg/dL, según la indicación del proveedor y el protocolo institucional.
• Tener disponibles en la cabecera el desfibrilador y los suministros para sedación, y verificar el proceso de cardioversión sincronizada según ACLS y el protocolo institucional cuando exista preocupación por inestabilidad hemodinámica.
• Mantener el acceso IV, generalmente dos vías, y confirmar que haya solución salina normal disponible según el protocolo institucional para apoyo con líquidos durante la titulación.
• Colocar al paciente en posición semi-Fowler cuando la tolere; favorecer el descanso y limitar la estimulación innecesaria.
• Enseñar al paciente a reportar oportunamente palpitaciones, dolor torácico, mareo, presíncope o falta de aire.
• Educar al paciente sobre la autoverificación del pulso radial, frecuencia y regularidad, y sobre el papel de los dispositivos de ECG para consumidores cuando se utilicen.
• Revisar los desencadenantes de la FA, PIRATES, y las modificaciones del estilo de vida: minimizar o eliminar el alcohol, tratar la AOS, reducir el peso cuando el IMC > 27 y limitar la cafeína únicamente cuando el paciente refiera que desencadena síntomas.
• Notificar al proveedor si la FC se mantiene fuera de los parámetros indicados pese al control de la frecuencia, si la PAS está por debajo de los parámetros indicados, o si aparece dolor torácico nuevo o disminución del nivel de conciencia.
• Coordinar la consulta de cardiología según el protocolo institucional para una estrategia de control del ritmo, cardioversión, antiarrítmico o ablación con catéter, cuando el paciente permanezca sintomático pese al control de la frecuencia.

Resultado: La frecuencia ventricular se monitoriza y reporta dentro de los parámetros indicados, generalmente < 110 lpm flexible o < 80 lpm estricto, según el objetivo del proveedor; la PAS y la PAM se monitorizan y reportan dentro de los parámetros indicados; las palpitaciones y la disnea se revaloran, y los cambios se reportan al equipo de proveedores.

Diagnóstico de enfermería 2: Alteración de la perfusión tisular

Alteración de la perfusión tisular relacionada con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, FA con RVR, frecuencia ventricular > 100 lpm, manifestada por estasis sanguínea en la orejuela auricular izquierda debido a la pérdida de la contracción auricular organizada; puntuación CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, hombres, o ≥ 3, mujeres, nota: la Guía 2023 considera el sexo femenino un modificador del riesgo: todavía suma 1 punto, por lo que el umbral de anticoagulación es un punto más alto en las mujeres; ausencia actual de anticoagulación terapéutica; duración de la FA > 48 horas o duración desconocida; antecedente de AIT o ACV.

Intervenciones

• Calcular y documentar la puntuación CHA₂DS₂-VASc al ingreso y comunicarla al equipo de proveedores.
• Calcular y documentar la puntuación de riesgo de sangrado HAS-BLED y los factores modificables, hipertensión, INR lábil, alcohol y AINE.
• Realizar valoración neurológica focal a intervalos acordes con la gravedad clínica y el protocolo institucional, pupilas, fuerza motora, habla, simetría facial y marcha.
• Precisar con el paciente la ventana de inicio de la FA y documentar la hora en que se supo por última vez que el ritmo era normal.
• Monitorizar el INR diariamente cuando el paciente reciba warfarina; revisar las tendencias de anti-Xa o TTPa cuando reciba un puente con heparina.
• Valorar signos de sangrado en cada turno: encías, heces, prueba de guayaco según la indicación del proveedor, orina, piel, moretones y petequias, y cualquier sitio quirúrgico o de acceso.
• Administrar el anticoagulante indicado, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban o warfarina, según el horario y la indicación del proveedor, la orientación de farmacia y el protocolo institucional.
• Coordinar el puente con heparina según la indicación del proveedor y el protocolo institucional cuando se planifique cardioversión y no se haya establecido anticoagulación crónica.
• Coordinar el ETE según el protocolo institucional cuando la duración de la FA sea > 48 horas o desconocida y la anticoagulación haya sido < 3 semanas, según la indicación del proveedor.
• Implementar precauciones para el sangrado según el protocolo institucional: cepillo dental suave, rasuradora eléctrica, medidas de prevención de caídas y evitar inyecciones IM cuando sea posible.
• Enseñar BE FAST: Balance (equilibrio), Eyes (ojos), Face droop (desviación facial), Arm weakness (debilidad del brazo), Speech (habla), Time to call 911 (momento de llamar al 911).
• Educar sobre los signos de sangrado mayor que requieren llamar al 911: cefalea intensa, heces sanguinolentas o negras, hematuria, hemoptisis o sangrado prolongado por cortadas.
• Cuando el paciente reciba warfarina: educar sobre la ingesta constante de vitamina K, verduras de hoja verde, el calendario de monitorización del INR y las interacciones frecuentes con medicamentos, alimentos y hierbas.
• Cuando el paciente reciba un DOAC: enfatizar que tome cada dosis a las mismas horas todos los días según la prescripción, apixaban y dabigatran dos veces al día; rivaroxaban para FA una vez al día con alimentos, generalmente con la cena; edoxaban una vez al día; no duplicar dosis, no suspenderlo abruptamente y surtir oportunamente las recetas.
• Educar sobre el riesgo de accidente cerebrovascular por FA y la razón para continuar la anticoagulación después de la conversión del ritmo.
• Notificar oportunamente al proveedor cualquier hallazgo neurológico nuevo, cefalea intensa o signos de sangrado mayor.
• Coordinar la referencia para oclusión de la orejuela auricular izquierda, Watchman, según el protocolo institucional cuando no se tolere la anticoagulación a largo plazo, por sangrado recurrente, caídas o intolerancia.

Resultado: La anticoagulación indicada se administra según el horario y se monitoriza la respuesta; el INR, cuando recibe warfarina, se monitoriza y reporta dentro de los parámetros indicados; se realiza valoración neurológica focal a intervalos acordes con la gravedad clínica y los cambios se reportan oportunamente.

Diagnóstico de enfermería 3: Intolerancia a la actividad

Intolerancia a la actividad relacionada con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, FA con RVR, frecuencia ventricular > 100 lpm, manifestada por disminución del gasto cardíaco debido a la pérdida del empuje auricular más taquicardia; disnea de esfuerzo, por ejemplo, al subir un tramo de escaleras; fatiga y debilidad reportadas por el paciente; aumento de la FC de 110 a 150 lpm desde el valor basal con esfuerzo mínimo; disminución de la SpO₂ al caminar.

Intervenciones

• Obtener signos vitales basales, FC, PA, SpO₂, FR y disnea percibida en una escala de 0–10, antes de la actividad.
• Monitorizar la FC, PA y SpO₂ durante la actividad e inmediatamente después; valorar el tiempo de recuperación.
• Valorar síntomas durante la actividad: palpitaciones, dolor torácico, mareo o presíncope.
• Valorar diariamente la calidad del sueño, el estado nutricional y la hidratación.
• Coordinar con fisioterapia según el protocolo institucional un plan de movilidad progresiva, sentarse al borde de la cama, sentarse en una silla y caminar.
• Suspender la actividad y revalorar cuando la FC supere los parámetros indicados, la PAS disminuya > 20 mmHg respecto al valor basal, la SpO₂ descienda por debajo de los parámetros indicados o aparezcan síntomas nuevos.
• Agrupar los cuidados de enfermería y proporcionar periodos de descanso, generalmente de al menos 30 minutos, entre actividades según el protocolo institucional.
• Administrar los medicamentos para el control de la frecuencia según el horario y la indicación del proveedor; coordinar la actividad con el efecto máximo del medicamento cuando sea posible.
• Enseñar técnicas de conservación de energía: sentarse mientras se baña o se viste, organizar las tareas para limitar los desplazamientos y priorizar las actividades significativas.
• Enseñar respiración diafragmática y con los labios fruncidos para usar durante los episodios de disnea.
• Educar al paciente para mantenerse activo dentro de los niveles tolerados, en lugar de recurrir automáticamente al reposo en cama en casa.
• Enseñar la palpación del pulso radial para valorar la frecuencia y regularidad antes, durante y después de la actividad.
• Coordinar la referencia a rehabilitación cardíaca ambulatoria según el protocolo institucional cuando sea elegible.
• Notificar al proveedor cuando la FC inducida por la actividad supere repetidamente los parámetros indicados pese a un control optimizado de la frecuencia.

Resultado: El paciente camina progresivamente según el plan de cuidados, sin más que disnea leve; la FC se monitoriza y reporta dentro de los parámetros de actividad indicados; la SpO₂ se monitoriza y reporta dentro de los parámetros indicados durante y después de caminar.

Diagnóstico de enfermería 4: Ansiedad

Ansiedad relacionada con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, FA con RVR, frecuencia ventricular > 100 lpm, manifestada por verbalización del paciente de miedo a sufrir un accidente cerebrovascular o muerte súbita; conciencia del latido irregular, palpitaciones; inquietud, hipervigilancia hacia el monitor y el pulso; alteración del sueño por palpitaciones nocturnas; taquicardia que puede empeorar con la ansiedad, bucle de retroalimentación simpática.

Intervenciones

• Valorar el nivel de ansiedad mediante una escala de 0–10 al inicio de cada turno y según sea necesario.
• Identificar los temores expresados por el paciente, accidente cerebrovascular, muerte súbita, recurrencia y sangrado por anticoagulantes.
• Observar signos físicos: taquicardia desproporcionada al estado clínico, inquietud, temblor o diaforesis.
• Valorar la calidad del sueño cada noche; identificar las palpitaciones nocturnas o la ansiedad como factores contribuyentes.
• Brindar una presencia tranquila y tranquilizadora; hablar con claridad y a un ritmo moderado; minimizar la fatiga por alarmas según el protocolo institucional.
• Explicar los procedimientos, cardioversión, ETE y ablación, en términos comprensibles para el paciente antes de realizarlos.
• Agrupar los cuidados para permitir periodos de descanso ininterrumpido, generalmente de al menos 90 minutos durante la noche, cuando el estado clínico lo permita.
• Limitar los estímulos nocturnos no esenciales, luces del techo, conversaciones fuertes y alarmas innecesarias, según el protocolo institucional.
• Enseñar respiración diafragmática y técnicas de conexión con el entorno, 5-4-3-2-1, para usar durante las palpitaciones o aumentos repentinos de ansiedad.
• Proporcionar información precisa sobre la FA: es frecuente, tratable y el riesgo de accidente cerebrovascular puede reducirse considerablemente con anticoagulación.
• Educar al paciente y a la familia sobre el significado de las alarmas del monitor y qué situaciones son y no son preocupantes.
• Enseñar relajación muscular progresiva y estrategias de higiene del sueño como herramientas no farmacológicas para la ansiedad.
• Coordinar con capellanía, trabajo social o servicios de salud mental según el protocolo institucional cuando la ansiedad persista o empeore.
• Notificar al proveedor si existe ansiedad intensa o persistente que no responda a medidas no farmacológicas.

Resultado: El paciente verbaliza menor ansiedad en una escala de 0–10; demuestra el uso de al menos una estrategia de afrontamiento; la FC es congruente con el estado clínico y el régimen indicado para el control de la frecuencia.

Diagnóstico de enfermería 5: Déficit de conocimientos

Déficit de conocimientos relacionado con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, FA con RVR, frecuencia ventricular > 100 lpm, manifestado por FA recién diagnosticada, sin educación previa; el paciente verbaliza incertidumbre sobre los medicamentos, especialmente la anticoagulación; desconoce las precauciones para el sangrado y la monitorización del INR cuando recibe warfarina; no puede verbalizar los signos de alarma de un accidente cerebrovascular ni las indicaciones para días de enfermedad; múltiples medicamentos nuevos con perfiles de efectos secundarios superpuestos.

Intervenciones

• Valorar los conocimientos basales sobre la FA, sus consecuencias y los tratamientos actuales.
• Valorar el estilo de aprendizaje preferido, verbal, escrito, video o demostración, y el idioma principal.
• Valorar la alfabetización, la capacidad numérica y cualquier déficit cognitivo o sensorial que pueda afectar el aprendizaje.
• Identificar al familiar o cuidador que apoyará el manejo de los medicamentos después del alta.
• Proporcionar materiales educativos escritos con nivel de lectura de sexto grado en el idioma preferido del paciente, según el protocolo institucional.
• Utilizar el método de repetición demostrativa después de cada sesión educativa.
• Dividir la educación en sesiones cortas, generalmente de 15–20 minutos, durante varios turnos.
• Proporcionar una lista impresa de medicamentos con nombres, dosis, horarios, indicaciones y efectos secundarios importantes según el protocolo institucional.
• Enseñar la fisiopatología de la FA en lenguaje sencillo: «las cámaras de arriba tiemblan en vez de apretarse».
• Enseñar el reconocimiento de un accidente cerebrovascular con BE FAST y cuándo llamar al 911 en comparación con llamar al proveedor.
• Enseñar precauciones para el sangrado: cepillo dental suave, rasuradora eléctrica, evitar los AINE cuando sea posible y reportar heces negras o moretones inesperados.
• Enseñar las indicaciones para días de enfermedad: no suspender abruptamente los betabloqueadores ni los anticoagulantes; llamar al proveedor si hay vómito o diarrea que puedan afectar la absorción.
• Enseñar modificaciones del estilo de vida: minimizar o eliminar el alcohol, pérdida de peso de al menos 10% cuando el IMC > 27, adherencia al CPAP cuando hay AOS y limitar la cafeína únicamente cuando desencadene síntomas.
• Confirmar las citas de seguimiento y, cuando reciba warfarina, el calendario de la clínica de INR antes del alta.
• Coordinar la referencia a una clínica de FA, clínica de anticoagulación o servicio dirigido por un farmacéutico según el protocolo institucional cuando esté disponible.
• Notificar al proveedor cuando el paciente no pueda manejar los medicamentos de forma segura, por ejemplo, por deterioro cognitivo o barreras sociales.

Resultado: El paciente y la familia verbalizan el diagnóstico, los factores contribuyentes y el plan de tratamiento en lenguaje sencillo; el paciente demuestra la autoadministración correcta de los medicamentos y los horarios mediante repetición demostrativa; verbaliza los signos de alarma de un accidente cerebrovascular, BE FAST, y las precauciones para el sangrado.

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular impulsada por actividad eléctrica auricular caótica y desorganizada proveniente de circuitos de reentrada y focos ectópicos que con mayor frecuencia se originan en los ostios de las venas pulmonares de la aurícula izquierda. La pérdida de la contracción auricular coordinada, el llamado «empuje auricular», puede disminuir el gasto cardíaco en 20–30% y produce estasis sanguínea en la orejuela auricular izquierda, que es la fuente anatómica de los accidentes cerebrovasculares cardioembólicos.

La respuesta ventricular rápida (RVR) ocurre cuando el nodo AV no filtra adecuadamente los 400–600 impulsos auriculares/min, lo que produce una frecuencia ventricular irregularmente irregular de > 100 lpm que puede comprometer el llenado diastólico, la perfusión coronaria y el gasto anterógrado. Los desencadenantes frecuentes siguen el mnemónico PIRATES: Pulmonary disease/embolism (enfermedad o embolia pulmonar), Ischemia (isquemia), Rheumatic heart disease (cardiopatía reumática), Anemia/Alcohol (anemia/alcohol), Thyrotoxicosis (tirotoxicosis), Electrolytes/Endocarditis (electrolitos/endocarditis), Sepsis (sepsis). La FA se clasifica como paroxística (termina en < 7 días), persistente (> 7 días), persistente de larga duración (> 1 año) o permanente.

La Guía 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS también introdujo un marco de Etapas 1–4 (Etapa 1: en riesgo; Etapa 2: pre-FA; Etapa 3: FA; Etapa 4: FA permanente) para enfatizar la modificación de los factores de riesgo desde etapas iniciales. El riesgo de accidente cerebrovascular se estratifica mediante CHA₂DS₂-VASc y el riesgo de sangrado mediante HAS-BLED, según la Guía de FA 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS; la Guía 2023 considera el sexo femenino un modificador del riesgo: todavía suma 1 punto, por lo que el umbral de anticoagulación es un punto más alto en las mujeres.

• Objetivo de FC: < 110 flexible / < 80 estricto, según la indicación del proveedor
• Umbral para anticoagulación: CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 en hombres / ≥ 3 en mujeres (Guía 2023: el sexo femenino todavía suma 1 punto, pero se considera un modificador del riesgo, de ahí el umbral más alto en mujeres)
• Ventana para cardioversión: > 48 h: anticoagulación durante 3 semanas antes o TEE primero; 4 semanas de anticoagulación después de la cardioversión, según el protocolo institucional
• Objetivo de INR (warfarina): 2.0–3.0
• FA inestable: preparar parches de desfibrilación; realizar cardioversión sincronizada según ACLS y el protocolo institucional si se cumplen los criterios de choque

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier. https://shop.elsevier.com/books/ackley-and-ladwig-s-nursing-diagnosis-handbook/makic/978-0-323-77683-7
• Joglar, J. A., Chung, M. K., Armbruster, A. L., et al. (2024). 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation, 149(1), e1–e156.
• Voskoboinik, A., Kalman, J. M., De Silva, A., et al. (2020). Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine, 382(1), 20-28. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1817591
• Pathak, R. K., Middeldorp, M. E., Meredith, M., et al. (2015). Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). Journal of the American College of Cardiology, 65(20), 2159-2169. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.03.002