Plan de soins infirmiers — Syndrome coronarien aigu

Diagnostic infirmier 1: Douleur aiguë

Douleur aiguë liée au syndrome coronarien aigu (SCA): angor instable (UA), infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), se manifestant par une douleur thoracique rétrosternale > 10 minutes, non soulagée par le repos; douleur irradiant vers le bras gauche, la mâchoire, le cou ou le dos; douleur évaluée à ≥ 7/10 sur une échelle numérique de 0–10; diaphorèse, pâleur, nausées ou vomissements; symptômes autonomes: anxiété, sentiment de mort imminente.

Interventions

• Évaluer la douleur selon PQRST (Provocation, Qualité, Radiation, Sévérité, Temporalité) à l’arrivée et à chaque signalement de douleur.
• Réaliser un ECG à 12 dérivations dans les 10 minutes suivant l’arrivée et lors de chaque récidive de douleur thoracique, conformément au protocole de l’établissement.
• Surveiller continuellement le rythme cardiaque; documenter et signaler toute nouvelle arythmie, modification du segment ST ou inversion de l’onde T.
• Évaluer les signes vitaux (FC, PA, FR, SpO₂) à des intervalles adaptés à la gravité clinique et au protocole de l’établissement; exercer une surveillance plus étroite pendant la douleur active.
• Réévaluer la douleur après chaque intervention prescrite (nitroglycérine sublinguale, titration de la nitroglycérine IV selon les paramètres prescrits par le médecin, morphine).
• Auscultater les bruits cardiaques à la recherche d’un nouveau S₃, S₄ ou souffle (éventuelle rupture du muscle papillaire ou CIV).
• Administrer la nitroglycérine sublinguale selon la prescription en cas de douleur thoracique persistante; suspendre si la PAS < 90, selon les paramètres prescrits par le médecin.
• Administrer 162–325 mg d’aspirine à croquer (et non à avaler) à l’arrivée, selon la prescription, sauf contre-indication.
• Commencer ou ajuster la nitroglycérine IV selon la prescription, les paramètres du médecin et le protocole de l’établissement en cas de douleur réfractaire ou d’hypertension.
• Administrer de l’oxygène supplémentaire selon la prescription lorsque la SpO₂ < 90% ou en cas de détresse respiratoire, conformément aux recommandations ACC/AHA 2025 sur le SCA.
• Administrer de la morphine IV selon la prescription en cas de douleur thoracique réfractaire au traitement maximal prescrit par nitrates.
• Maintenir le repos au lit avec la tête du lit à 30–45 degrés pendant la douleur active; regrouper les soins afin de réduire la demande en O₂.
• Enseigner au patient de signaler immédiatement toute douleur thoracique nouvelle ou récurrente, même légère.
• Enseigner le protocole de nitroglycérine à domicile selon les recommandations actuelles de l’AHA: un comprimé SL, attendre 5 minutes; si la douleur persiste, appeler le 911 et prendre une deuxième dose.
• Apprendre au patient à reconnaître les présentations atypiques (douleur à la mâchoire ou au bras, dyspnée, nausées), couramment décrites chez les femmes, les personnes âgées et les patients diabétiques.
• Avisez le médecin et favoriser l’activation du protocole STEMI de l’établissement selon la prescription du médecin en cas d’élévation du segment ST ≥ 1 mm dans ≥ 2 dérivations contiguës (avec seuils V₂–V₃ selon le sexe et l’âge), de suspicion d’infarctus postérieur (V₇–V₉), de suspicion d’infarctus du ventricule droit (V₄R) ou de nouveau BBDG avec résultats positifs selon les critères de Sgarbossa; coordonner l’avis de la salle de cathétérisme selon le circuit de l’établissement et demander des dérivations droites et postérieures lorsqu’un infarctus postérieur ou inférieur est suspecté.
• Avisez le médecin en cas de douleur ne répondant pas au traitement maximal prescrit par nitrates, d’instabilité hémodynamique ou de nouvelle arythmie.

Résultat attendu: Le patient signale une douleur thoracique dans les paramètres prescrits dans les 30 minutes suivant l’intervention; le patient signale la disparition ou une amélioration durable de la douleur thoracique dans les 60 minutes; les symptômes autonomes (diaphorèse, nausées, pâleur) sont surveillés et signalés à mesure de leur résolution.

Diagnostic infirmier 2: Altération du débit cardiaque

Altération du débit cardiaque liée au syndrome coronarien aigu (SCA): angor instable (UA), infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), se manifestant par une FEVG réduite à l’échocardiogramme (< 40%); galop S₃ à l’auscultation; extrémités froides et marbrées; temps de remplissage capillaire > 3 secondes; débit urinaire < 0.5 mL/kg/hr; altération de l’état mental (agitation, confusion).

Interventions

• Surveiller continuellement le rythme cardiaque; documenter et signaler toute nouvelle modification du segment ST, arythmie ou anomalie de conduction.
• Évaluer l’état hémodynamique (FC, PA et PAM, FR, SpO₂, température) à des intervalles adaptés à la gravité clinique et au protocole de l’établissement, avec une surveillance plus étroite pendant les premières 24 heures.
• Vérifier le temps de remplissage capillaire, la température cutanée, les pouls périphériques et le marbrage à des intervalles adaptés à la gravité clinique.
• Surveiller le débit urinaire toutes les heures; aviser le médecin si < 30 mL/hr ou < 0.5 mL/kg/hr pendant 2 heures consécutives, conformément au protocole de l’établissement.
• Évaluer l’état mental, l’orientation et le comportement à des intervalles adaptés à la gravité clinique.
• Auscultater les bruits cardiaques à chaque relève à la recherche d’un nouveau S₃, S₄ ou souffle.
• Surveiller l’évolution de la troponine, le BNP et les ECG sériels selon la prescription.
• Administrer le bêtabloquant prescrit (métoprolol, carvédilol, bisoprolol) selon l’horaire et la prescription une fois que le patient est hémodynamiquement stable.
• Revérifier la FC et la PA avant chaque dose; suspendre le bêtabloquant si FC < 50 ou PAS < 90, selon les paramètres prescrits par le médecin, et aviser le médecin.
• Administrer l’IEC ou l’ARA prescrit dans les 24 heures pour une FEVG < 40%, une HTA, un diabète ou un infarctus antérieur.
• Maintenir deux voies d’abord IV perméables selon le protocole de l’établissement pour les liquides, les médicaments vasoactifs et les médicaments d’urgence.
• Prévoir des périodes de repos suffisantes entre les activités de soins et limiter les interruptions non essentielles.
• Apprendre au patient et à sa famille à reconnaître les signes possibles d’aggravation de la fonction cardiaque: fatigue, dyspnée, étourdissements, palpitations, diminution du débit urinaire.
• Expliquer que les bêtabloquants ne doivent pas être arrêtés sans l’avis du médecin en raison du risque de tachycardie réactionnelle et d’ischémie.
• Des observations telles qu’une PAS persistante < 90 mmHg, une PAM < 65, un marbrage, une diminution du niveau de conscience ou un débit urinaire < 0.5 mL/kg/hr doivent entraîner une réévaluation urgente et l’avis du médecin; coordonner une prise en charge de niveau réanimation selon le protocole de l’établissement.
• Coordonner une consultation en cardiologie pour l’échocardiogramme, la stratification du risque post-infarctus et l’évaluation d’un DAI ou d’une CRT si la FEVG ≤ 35% à 40 jours, conformément au protocole de l’établissement.

Résultat attendu: La PAM, le débit urinaire et les indicateurs de perfusion sont surveillés et signalés dans les paramètres prescrits; la fréquence et le rythme cardiaques se situent dans les paramètres prescrits (généralement 60–80 bpm sous bêtabloquant); le temps de remplissage capillaire et la chaleur des extrémités sont surveillés, et toute modification est signalée rapidement.

Diagnostic infirmier 3: Anxiété

Anxiété liée au syndrome coronarien aigu (SCA): angor instable (UA), infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), se manifestant par l’expression par le patient de la peur de mourir; agitation, hypervigilance, incapacité à rester immobile; tachycardie disproportionnée par rapport à l’état clinique et à la dose de bêtabloquant; hyperventilation; questions répétées du patient sur le pronostic.

Interventions

• Évaluer le niveau d’anxiété à l’aide d’une échelle de 0–10 au début de chaque relève et au besoin.
• Identifier les déclencheurs rapportés par le patient (peur de mourir, peur d’un futur infarctus, inquiétudes financières, préoccupations familiales).
• Observer les signes physiques: tachycardie disproportionnée par rapport à l’état clinique, agitation, diaphorèse, hyperventilation.
• Évaluer quotidiennement la qualité du sommeil, les cauchemars et les pensées intrusives; envisager un dépistage précoce du TSPT après un événement mettant la vie en danger, conformément au protocole de l’établissement.
• Adopter une présence calme et rassurante; parler clairement et à un rythme mesuré.
• Expliquer les procédures, les alarmes et les examens dans des termes adaptés au patient avant de les réaliser.
• Faciliter la présence de la famille pendant les périodes stables et durant les procédures lorsque la politique de l’établissement l’autorise.
• Regrouper les soins afin de permettre des périodes de repos ininterrompu d’au moins 30 minutes lorsque l’état clinique le permet, particulièrement pendant la nuit.
• Limiter les stimuli non essentiels la nuit (éclairage général, conversations bruyantes, alarmes non critiques), conformément au protocole de l’établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et les techniques d’ancrage 5-4-3-2-1 que le patient peut utiliser de façon autonome.
• Informer le patient et sa famille de la signification des alarmes du moniteur et des observations préoccupantes sur le plan clinique.
• Fournir des informations écrites, en langage simple, sur le SCA, l’ICP, les médicaments et les attentes concernant la récupération.
• Enseigner la relaxation musculaire progressive comme aide non pharmacologique à l’endormissement.
• Coordonner l’orientation vers la réadaptation cardiaque; les programmes structurés ont été associés à une réduction de l’anxiété, de la dépression et des événements récurrents.
• Coordonner l’intervention d’un aumônier, d’un travailleur social ou des services de santé mentale si l’anxiété persiste, si une dépression apparaît ou si des symptômes de TSPT se développent.
• Avisez le médecin en cas d’anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat attendu: Le patient verbalise une diminution de l’anxiété; le patient démontre au moins une stratégie d’adaptation (respiration, ancrage); la fréquence cardiaque est cohérente avec l’état clinique et la dose de bêtabloquant.

Diagnostic infirmier 4: Risque hémorragique

Risque hémorragique lié au syndrome coronarien aigu (SCA): angor instable (UA), infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), se manifestant par une bithérapie antiplaquettaire (ASA + inhibiteur de P2Y₁₂); une anticoagulation parentérale concomitante (HNF, HBPM ou bivalirudine); une ICP récente avec abord artériel (aine ou poignet); une fibrinolyse récente ou prévue; un âge avancé, un faible poids corporel ou une fonction rénale diminuée.

Interventions

• Confirmer ou documenter le score de risque TIMI et/ou GRACE à l’admission chez les patients présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST, selon la prescription du médecin; examiner la stratégie prévue (immédiate < 2 h, invasive précoce < 24 h, angiographie avant la sortie en l’absence de risque élevé ou invasive sélective) avec l’équipe médicale.
• Inspecter le site d’abord pour le cathétérisme (aine ou poignet) à la recherche d’un hématome, d’un saignement, d’un souffle ou d’une masse pulsatile, conformément au protocole de l’établissement (généralement toutes les 15 minutes × 4, puis selon le protocole).
• Évaluer chaque relève les pouls périphériques (radial, pédieux, tibial postérieur) quant à leur présence, leur symétrie et leur amplitude, avec une attention accrue au membre correspondant au site d’abord après le cathétérisme.
• Surveiller les signes d’hémorragie digestive (méléna, hématémèse, baisse de l’Hgb) en raison de l’association DAPT et anticoagulation.
• Effectuer une évaluation neurologique ciblée à des intervalles adaptés à la gravité clinique (niveau de conscience, orientation, symétrie motrice et sensitive, parole).
• Surveiller la fonction rénale (urée, créatinine, DFG estimé, débit urinaire) pendant 48–72 heures après l’exposition au produit de contraste, selon la prescription du médecin.
• Surveiller la numération plaquettaire pendant le traitement par HNF ou HBPM et signaler une baisse > 50% par rapport à la valeur de référence ou l’apparition d’une thrombopénie.
• Administrer les traitements antiplaquettaires prescrits (ASA + P2Y₁₂) et l’anticoagulant selon la prescription, conformément aux directives du médecin et au protocole de l’établissement.
• Administrer une statine à forte intensité (atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 40 mg) selon la prescription, dès que possible.
• Encourager une hydratation orale adéquate, sauf restriction; coordonner l’hydratation IV avant ou après le cathétérisme selon le protocole de l’établissement et la prescription du médecin.
• Maintenir le membre correspondant au site d’abord en position droite, conformément au protocole de l’établissement; renforcer le respect du repos au lit pendant la durée prescrite.
• Mettre en œuvre les précautions contre les chutes pendant la DAPT associée à l’anticoagulation; garder le sol dégagé et la sonnette à portée de main, conformément au protocole de l’établissement.
• Enseigner au patient les signes de saignement à signaler immédiatement: selles noires, sang dans les urines, céphalée intense, ecchymoses faciles, saignement prolongé d’une coupure.
• Enseigner au patient de consulter l’équipe médicale ou le pharmacien avant de prendre des AINS en vente libre (par exemple l’ibuprofène ou le naproxène) et de n’utiliser que les analgésiques recommandés par l’équipe médicale.
• Enseigner au patient à reconnaître les signes possibles d’AVC (FAST: Face droop, asymétrie faciale; Arm weakness, faiblesse d’un bras; Speech difficulty, trouble de la parole; Time to call 911, appeler immédiatement le 911).
• Rappeler que la DAPT doit être poursuivie sans interruption pendant la durée prescrite (généralement ≥ 12 mois après l’ICP; individualisée à l’aide des scores DAPT et PRECISE-DAPT) et que toute modification doit être coordonnée avec la cardiologie.
• Informer sur les modifications du mode de vie: arrêt du tabac, alimentation de type méditerranéen ou DASH, ≥ 150 minutes par semaine d’activité aérobique après la réadaptation, avec l’accord du médecin.
• Avisez le médecin en cas de nouveau déficit neurologique, de nouvelle douleur thoracique, de diminution du débit urinaire, d’augmentation de la créatinine, de baisse de l’Hgb ou de saignement actif quel qu’en soit le site.
• Coordonner l’orientation vers la réadaptation cardiaque avant la sortie (classe I, généralement ≥ 36 séances sur 12 semaines).

Résultat attendu: Le site d’abord pour le cathétérisme (aine ou poignet) est surveillé, et tout saignement ou hématome est signalé conformément au protocole de l’établissement; l’Hgb, la numération plaquettaire et les paramètres de coagulation sont surveillés et signalés dans les paramètres prescrits; les signes d’hémorragie digestive (méléna, hématémèse, baisse de l’Hgb) sont surveillés et signalés rapidement.

Diagnostic infirmier 5: Déficit de connaissances

Déficit de connaissances lié au syndrome coronarien aigu (SCA): angor instable (UA), infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), se manifestant par une première présentation de SCA; le patient ou sa famille exprime une incertitude concernant le diagnostic, les médicaments ou le suivi; préoccupations liées à la littératie en santé; plusieurs nouveaux médicaments (DAPT, statine, bêtabloquant, IEC ou ARA); modifications recommandées du mode de vie (alimentation, arrêt du tabac, activité).

Interventions

• Évaluer les connaissances initiales concernant le SCA, les antécédents cardiaques et l’enseignement antérieur sur les maladies cardiaques.
• Évaluer la littératie en santé à l’aide de la méthode de reformulation; demander au patient d’expliquer avec ses propres mots.
• Identifier les préférences et les obstacles à l’apprentissage: vision, audition, langue, cognition, croyances culturelles, motivation.
• Évaluer la capacité à gérer les médicaments: aptitude à lire les étiquettes, à gérer un traitement comportant plusieurs médicaments et à payer les ordonnances.
• Fournir un enseignement structuré et écrit avant la sortie, couvrant le diagnostic, les médicaments, le mode de vie et le suivi.
• Démontrer l’administration de la nitroglycérine sublinguale et demander au patient de reformuler le protocole.
• Revoir chaque médicament: nom, indication, dose, horaire, principaux effets indésirables et conduite à tenir en cas d’oubli d’une dose.
• Coordonner une consultation diététique pour l’enseignement d’une alimentation de type méditerranéen ou DASH avant la sortie, conformément au protocole de l’établissement.
• Coordonner la vérification par la pharmacie de la liste des médicaments de sortie, en portant une attention particulière aux doublons, aux interactions et au coût.
• Enseigner les signes et symptômes justifiant l’appel au 911: douleur thoracique > 5 minutes, syncope, dyspnée sévère, signes d’AVC.
• Informer sur l’arrêt du tabac: options pharmacothérapeutiques (TSN, varénicline, bupropion), lignes téléphoniques d’aide à l’arrêt et soutien comportemental selon la prescription du médecin.
• Enseigner une progression graduelle de l’activité: courtes marches quotidiennes, progression selon le plan de réadaptation cardiaque et évitement du port de charges lourdes jusqu’à l’autorisation de l’équipe médicale.
• Informer sur l’observance de la DAPT: les modifications sont coordonnées avec la cardiologie; prévoir les renouvellements; ne suspendre le traitement avant une intervention chirurgicale selon le protocole qu’après avis de la cardiologie.
• Revoir les recommandations concernant l’activité sexuelle: sa reprise est généralement considérée comme sûre lorsque le patient peut monter 2 étages sans symptômes; les nitrates sont contre-indiqués avec les inhibiteurs de la PDE-5 pendant 24–48 heures.
• Planifier un suivi en cardiologie dans les 7–14 jours et un suivi en soins primaires dans les 30 jours avant la sortie, conformément au protocole de l’établissement.
• Coordonner l’orientation vers la réadaptation cardiaque avant la sortie; fournir le numéro de téléphone et vérifier l’inscription.
• Coordonner l’intervention des services sociaux pour le transport, le coût des médicaments et le soutien à domicile si des obstacles sont identifiés.

Résultat attendu: Le patient et sa famille expriment leur compréhension du diagnostic de SCA et du rôle de chaque médicament; le patient démontre le protocole de nitroglycérine à domicile (une dose SL, attendre 5 minutes, appeler le 911 si la douleur persiste); le patient verbalise les signes et symptômes justifiant l’appel au 911.

Le syndrome coronarien aigu (SCA) est un terme générique désignant un continuum d’ischémie myocardique causé par une réduction brutale du débit sanguin coronaire. Dans les événements de type I, une plaque d’athérosclérose se rompt ou s’érode, exposant un matériau central thrombogène; les plaquettes s’agrègent et un thrombus riche en fibrine se forme sur la lésion. Un thrombus partiellement occlusif produit un angor instable (ischémie sans nécrose, troponine négative) ou un NSTEMI (nécrose sous-endocardique, troponine positive, sans élévation persistante du segment ST).

Un thrombus totalement occlusif produit un STEMI, infarctus transmural avec élévation du segment ST à l’ECG. L’infarctus du myocarde de type II reflète une inadéquation entre l’apport et la demande en oxygène dans un contexte de maladie stable (tachyarythmie, anémie, hypotension, hypoxémie), plutôt qu’une rupture primaire de plaque. Le SCA est une urgence dépendante du temps: pour le STEMI, la prise en charge vise une ICP primaire avec délai «porte-ballon» de ≤ 90 minutes, ou une fibrinolyse avec délai «porte-aiguille» de ≤ 30 minutes lorsque l’ICP n’est pas disponible dans les 120 minutes, conformément au protocole de l’établissement.

Le traitement moderne va au-delà de l’ancien moyen mnémotechnique MONA-B: les recommandations actuelles mettent l’accent sur la bithérapie antiplaquettaire (DAPT), l’anticoagulation parentérale, la revascularisation urgente et l’instauration d’une statine à forte intensité. Les opioïdes tels que la morphine sont réservés aux douleurs persistantes malgré un traitement anti-ischémique autre, administré à la dose maximale tolérée, car ils peuvent retarder l’effet des inhibiteurs oraux de P2Y₁₂.

• Délai porte-ballon (ICP pour STEMI): ≤ 90 min
• Délai porte-aiguille (fibrinolytique): ≤ 30 min
• Nitroglycérine sublinguale (domicile): 0.4 mg; appeler le 911 si la douleur persiste après la première dose
• Dose de charge d’aspirine: 162–325 mg à croquer
• Fréquence cardiaque cible sous bêtabloquant: 60–80 bpm

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• Rao, S. V., O’Donoghue, M. L., Ruel, M., et al. (2025). 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation, 151(13), e771-e862.
• Virani, S. S., Newby, L. K., Arnold, S. V., et al. (2023). 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation, 148(9), e9–e119. https://doi.org/10.1161/cir.0000000000001168
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• O’Gara, P. T., Kushner, F. G., Ascheim, D. D., et al. (2013). 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation, 127(4), e362–e425. https://doi.org/10.1161/cir.0b013e3182742cf6