Plan de soins infirmiers — Syndrome coronarien aigu

Diagnostic infirmier 1 : Douleur aiguë

Douleur aiguë en lien avec le syndrome coronarien aigu (SCA) : angor instable (AI), infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST (STEMI), se manifestant par : douleur thoracique rétrosternale > 10 minutes, non soulagée par le repos ; irradiation vers le bras gauche, la mâchoire, le cou ou le dos ; douleur cotée ≥ 7/10 sur une échelle numérique de 0 à 10 ; diaphorèse, pâleur, nausées ou vomissements ; symptômes neurovégétatifs : anxiété, sentiment de mort imminente.

Interventions

• Évaluer la douleur selon la méthode PQRST (Provocation, Qualité, Radiation/irradiation, Sévérité, Temps/durée) à l'admission et à chaque signalement de douleur.
• Réaliser un ECG 12 dérivations dans les 10 minutes suivant l'admission et à chaque récidive de douleur thoracique, conformément au protocole de l'établissement.
• Surveiller le rythme cardiaque en continu ; documenter et signaler toute nouvelle arythmie, toute modification du segment ST ou toute inversion de l'onde T.
• Évaluer les paramètres vitaux (FC, PA, FR, SpO₂) à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement ; surveillance rapprochée lors des épisodes douloureux actifs.
• Réévaluer la douleur après chaque intervention prescrite (nitroglycérine sublinguale, titration de la nitroglycérine IV selon les paramètres du médecin, morphine).
• Ausculter les bruits du cœur à la recherche d'un nouveau B3, B4 ou souffle (possible rupture de muscle papillaire ou communication interventriculaire).
• Administrer la nitroglycérine sublinguale selon la prescription en cas de douleur thoracique persistante ; suspendre pour une PAS < 90 selon les paramètres du médecin.
• Administrer l'aspirine 162–325 mg à croquer (et non à avaler) à l'admission selon la prescription, sauf contre-indication.
• Initier ou titrer la nitroglycérine IV selon la prescription, les paramètres du médecin et le protocole de l'établissement en cas de douleur réfractaire ou d'hypertension.
• Administrer l'oxygénothérapie selon la prescription lorsque la SpO₂ < 90 % ou en présence de détresse respiratoire, conformément aux recommandations STEMI 2013 / NSTE-ACS 2014 en vigueur.
• Administrer la morphine IV selon la prescription pour la douleur thoracique réfractaire au traitement nitré maximal prescrit.
• Maintenir le repos au lit avec la tête du lit surélevée à 30–45 degrés lors des épisodes douloureux actifs ; regrouper les soins pour réduire la demande en O₂.
• Enseigner au patient à signaler immédiatement toute douleur thoracique nouvelle ou récurrente, même légère.
• Éduquer sur le protocole de nitroglycérine à domicile selon les recommandations AHA actuelles : un comprimé sublingual, attendre 5 minutes ; si la douleur persiste, appeler le 15 (SAMU) et prendre une deuxième dose.
• Enseigner au patient à reconnaître les présentations atypiques (douleur de la mâchoire ou du bras, dyspnée, nausées), fréquemment décrites chez la femme, les personnes âgées et les patients diabétiques.
• Informer le médecin et contribuer à l'activation du protocole STEMI de l'établissement sur prescription médicale en cas de sus-décalage ST ≥ 1 mm dans ≥ 2 dérivations contiguës (avec seuils spécifiques au sexe et à l'âge en V₂–V₃), de suspicion d'IDM postérieur (V₇–V₉), de suspicion d'IDM du VD (V₄R), ou de nouveau BBG avec critères de Sgarbossa positifs ; coordonner la notification de la salle de cathétérisme selon le circuit de l'établissement et demander des dérivations droites et postérieures en cas de suspicion d'IDM postérieur ou inférieur.
• Informer le médecin en cas de douleur non soulagée par le traitement nitré maximal prescrit, d'instabilité hémodynamique ou de nouvelle arythmie.

Résultats attendus : Le patient signale une douleur thoracique dans les paramètres prescrits dans les 30 minutes suivant l'intervention ; le patient signale une résolution ou une amélioration soutenue de la douleur thoracique dans les 60 minutes ; les symptômes neurovégétatifs (diaphorèse, nausées, pâleur) sont surveillés et signalés lors de leur résolution.

Diagnostic infirmier 2 : Altération du débit cardiaque

Altération du débit cardiaque en lien avec le syndrome coronarien aigu (SCA) : angor instable (AI), infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST (STEMI), se manifestant par : FEVG réduite à l'échocardiogramme (< 40 %) ; galop B3 à l'auscultation ; extrémités froides et marbrées ; temps de recoloration cutanée (TRC) > 3 secondes ; diurèse < 0,5 mL/kg/h ; altération de l'état mental (agitation, confusion).

Interventions

• Surveiller le rythme cardiaque en continu ; documenter et signaler toute nouvelle modification du segment ST, toute arythmie ou tout trouble de la conduction.
• Évaluer les paramètres hémodynamiques (FC, PA et PAM, FR, SpO₂, température) à des intervalles adaptés à l'acuité clinique et au protocole de l'établissement, avec une surveillance rapprochée durant les premières 24 heures.
• Vérifier le TRC, la température cutanée, les pouls périphériques et la marbrure à des intervalles adaptés à l'acuité clinique.
• Surveiller la diurèse horaire ; informer le médecin pour une diurèse < 30 mL/h ou < 0,5 mL/kg/h pendant 2 heures consécutives, conformément au protocole de l'établissement.
• Évaluer l'état mental, l'orientation et le comportement à des intervalles adaptés à l'acuité clinique.
• Ausculter les bruits du cœur à chaque vacation à la recherche d'un nouveau B3, B4 ou souffle.
• Surveiller la cinétique de la troponine, le BNP et les ECG sériels selon la prescription.
• Administrer le bêtabloquant prescrit (métoprolol, carvédilol, bisoprolol) selon le calendrier prescrit, une fois que le patient est hémodynamiquement stable.
• Contrôler la FC et la PA avant chaque dose ; suspendre le bêtabloquant pour une FC < 50 ou une PAS < 90 selon les paramètres du médecin et informer le médecin.
• Administrer l'IEC ou le sartan prescrit dans les 24 heures selon la prescription en cas de FEVG < 40 %, HTA, diabète ou IDM antérieur.
• Maintenir deux voies d'accès veineuses perméables conformément au protocole de l'établissement pour les solutés, les médicaments vasoactifs et les médicaments d'urgence.
• Prévoir des périodes de repos suffisantes entre les activités de soins et limiter les interruptions non essentielles.
• Enseigner au patient et à sa famille à reconnaître les signes possibles d'aggravation de la fonction cardiaque : fatigue, dyspnée, vertiges, palpitations, diminution de la diurèse.
• Expliquer que les bêtabloquants ne doivent pas être arrêtés sans avis médical en raison du risque de tachycardie et d'ischémie de rebond.
• Des constatations telles qu'une PAS soutenue < 90 mmHg, une PAM < 65, une marbrure, une diminution du niveau de conscience ou une diurèse < 0,5 mL/kg/h doivent entraîner une réévaluation urgente et l'information du médecin ; coordonner la prise en charge en soins intensifs selon le protocole de l'établissement.
• Coordonner la consultation cardiologique pour l'échocardiogramme, la stratification du risque post-IDM et l'évaluation de l'indication d'un DAI ou d'une CRT si la FEVG est ≤ 35 % à 40 jours, conformément au protocole de l'établissement.

Résultats attendus : La PAM, la diurèse et les indicateurs de perfusion sont surveillés et signalés dans les paramètres prescrits ; la fréquence cardiaque et le rythme sont dans les paramètres prescrits (généralement 60–80 bpm sous bêtabloquant) ; le TRC et la chaleur des extrémités sont surveillés et toute modification est signalée rapidement.

Diagnostic infirmier 3 : Anxiété

Anxiété en lien avec le syndrome coronarien aigu (SCA) : angor instable (AI), infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST (STEMI), se manifestant par : verbalisation par le patient de la peur de mourir ; agitation, hypervigilance, incapacité à rester immobile ; tachycardie disproportionnée à l'état clinique et à la dose de bêtabloquant ; hyperventilation ; questions répétées du patient sur le pronostic.

Interventions

• Évaluer le niveau d'anxiété sur une échelle de 0 à 10 au début de chaque vacation et en PRN.
• Identifier les facteurs déclenchants exprimés par le patient (peur de mourir, peur d'un nouvel IDM, préoccupations financières, inquiétudes familiales).
• Observer les signes physiques : tachycardie disproportionnée à l'état clinique, agitation, diaphorèse, hyperventilation.
• Évaluer la qualité du sommeil, les cauchemars et les pensées intrusives quotidiennement ; envisager un dépistage précoce du TSPT après un événement potentiellement fatal, conformément au protocole de l'établissement.
• Adopter une présence calme et rassurante ; s'exprimer clairement et à un rythme mesuré.
• Expliquer les procédures, les alarmes et les examens en termes accessibles au patient avant de les réaliser.
• Faciliter la présence de la famille lors des périodes stables et des procédures lorsque la politique de l'établissement le permet.
• Regrouper les soins pour permettre des périodes de repos ininterrompu d'au moins 30 minutes lorsque l'état clinique le permet, notamment la nuit.
• Limiter les stimuli non essentiels la nuit (lumières au plafond, conversations bruyantes, alarmes non critiques) conformément au protocole de l'établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et la technique d'ancrage 5-4-3-2-1 que le patient peut utiliser de façon autonome.
• Éduquer le patient et sa famille sur la signification des alarmes du monitorage et les signes cliniquement préoccupants.
• Fournir des informations écrites en langage simple sur le SCA, l'ICP, les médicaments et les attentes en matière de récupération.
• Enseigner la relaxation musculaire progressive comme aide non pharmacologique à l'endormissement.
• Coordonner l'orientation vers un programme de réadaptation cardiaque ; les programmes structurés ont été associés à une réduction de l'anxiété, de la dépression et des événements récurrents.
• Coordonner l'intervention du service d'aumônerie, de l'assistante sociale ou des services psychiatriques si l'anxiété persiste, si une dépression apparaît ou si des symptômes de TSPT se développent.
• Informer le médecin en cas d'anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultats attendus : Le patient verbalise une diminution de l'anxiété ; le patient démontre au moins une stratégie d'adaptation (respiration, ancrage) ; la fréquence cardiaque est cohérente avec l'état clinique et la posologie du bêtabloquant.

Diagnostic infirmier 4 : Risque hémorragique

Risque hémorragique en lien avec le syndrome coronarien aigu (SCA) : angor instable (AI), infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST (STEMI), se manifestant par : double antiagrégation plaquettaire (AAS + inhibiteur du P2Y₁₂) ; anticoagulation parentérale concomitante (HNF, HBPM ou bivalirudine) ; ICP récente avec abord artériel (fémoral ou radial) ; fibrinolyse récente ou prévue ; âge avancé, faible poids corporel ou insuffisance rénale.

Interventions

• Confirmer ou documenter le score de risque TIMI et/ou GRACE à l'admission pour les patients NSTE-ACS sur prescription médicale ; revoir la stratégie prévue (invasive immédiate < 2 h, invasive précoce < 24 h, invasive différée < 72 h, ou guidée par l'ischémie) avec l'équipe médicale.
• Inspecter le site d'accès de cathétérisme (fémoral ou radial) à la recherche d'hématome, de saignement, de souffle ou de masse pulsatile, conformément au protocole de l'établissement (généralement toutes les 15 minutes × 4, puis selon le protocole).
• Évaluer les pouls périphériques (radial, pédieux, tibial postérieur) en termes de présence, de symétrie et d'intensité à chaque vacation, avec une surveillance rapprochée du membre abordé en post-coronarographie.
• Surveiller les signes de saignement digestif (méléna, hématémèse, chute de l'Hgb) compte tenu de la DAPT associée à l'anticoagulation.
• Réaliser une évaluation neurologique ciblée à des intervalles adaptés à l'acuité clinique (niveau de conscience, orientation, symétrie motrice et sensitive, élocution).
• Surveiller la fonction rénale (urée, créatinine, DFGe, diurèse) pendant 48–72 heures après l'exposition au produit de contraste sur prescription médicale.
• Surveiller la numération plaquettaire sous HNF ou HBPM et signaler une chute > 50 % par rapport à la valeur initiale ou une nouvelle thrombocytopénie.
• Administrer le traitement antiplaquettaire prescrit (AAS + inhibiteur du P2Y₁₂) et anticoagulant selon la prescription médicale et le protocole de l'établissement.
• Administrer la statine à haute intensité prescrite (atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 40 mg) dès que possible selon la prescription.
• Encourager une hydratation orale adéquate sauf restriction ; coordonner l'hydratation IV avant ou après la coronarographie selon le protocole de l'établissement et la prescription médicale.
• Maintenir le membre abordé en extension selon le protocole de l'établissement ; renforcer le respect du repos au lit pour la durée prescrite.
• Mettre en place des mesures de prévention des chutes tant que le patient est sous DAPT et anticoagulation ; dégager les sols et maintenir le signal d'appel à portée de main selon le protocole de l'établissement.
• Enseigner au patient les signes hémorragiques à signaler immédiatement : selles noires, sang dans les urines, céphalée sévère, ecchymoses faciles, saignement prolongé après une coupure.
• Enseigner au patient à reconnaître les signes possibles d'AVC (FAST : visage asymétrique, bras faible, trouble de la parole, téléphoner immédiatement au 15).
• Renforcer le message que la DAPT doit être poursuivie sans interruption pendant la durée prescrite (généralement ≥ 12 mois post-ICP ; individualisée à l'aide des scores DAPT et PRECISE-DAPT), et que toute modification doit être coordonnée avec la cardiologie.
• Éduquer sur la modification du style de vie : arrêt du tabac, régime de type méditerranéen ou DASH, ≥ 150 minutes par semaine d'activité aérobie post-réadaptation selon l'autorisation médicale.
• Informer le médecin en cas de nouveau déficit neurologique, de nouvelle douleur thoracique, de diminution de la diurèse, d'élévation de la créatinine, de chute de l'Hgb ou de saignement actif de tout site.
• Coordonner l'orientation vers un programme de réadaptation cardiaque avant la sortie (classe I, généralement ≥ 36 séances sur 12 semaines).

Résultats attendus : Le site d'accès de cathétérisme (fémoral ou radial) est surveillé et tout saignement ou hématome est signalé selon le protocole de l'établissement ; l'Hgb, la numération plaquettaire et les valeurs de coagulation sont surveillées et signalées dans les paramètres prescrits ; les signes de saignement digestif (méléna, hématémèse, chute de l'Hgb) sont surveillés et signalés rapidement.

Diagnostic infirmier 5 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances en lien avec le syndrome coronarien aigu (SCA) : angor instable (AI), infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST (NSTEMI) ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST (STEMI), se manifestant par : première présentation pour un SCA ; le patient ou sa famille exprime une incertitude concernant le diagnostic, les médicaments ou le suivi ; préoccupations relatives à la littératie en santé ; multiples nouveaux médicaments (DAPT, statine, bêtabloquant, IEC ou sartan) ; modifications du style de vie recommandées (alimentation, arrêt du tabac, activité physique).

Interventions

• Évaluer les connaissances de base sur le SCA, les antécédents cardiaques et les éducations thérapeutiques antérieures concernant les maladies cardiaques.
• Évaluer la littératie en santé par la méthode du teach-back ; demander au patient d'expliquer avec ses propres mots.
• Identifier les préférences d'apprentissage et les obstacles : vue, audition, langue, cognition, croyances culturelles, motivation.
• Évaluer la capacité de gestion médicamenteuse : aptitude à lire les étiquettes, à gérer une polymédication et à assumer le coût des ordonnances.
• Fournir un enseignement structuré et écrit pour la sortie couvrant le diagnostic, les médicaments, le style de vie et le suivi.
• Démontrer l'administration de la nitroglycérine sublinguale et demander au patient de réexpliquer le protocole par teach-back.
• Passer en revue chaque médicament : nom, indication, dose, calendrier de prise, principaux effets indésirables et conduite à tenir en cas d'oubli de dose.
• Coordonner la consultation diététique pour l'éducation au régime de type méditerranéen ou DASH avant la sortie, conformément au protocole de l'établissement.
• Coordonner la révision pharmaceutique de la liste des médicaments à la sortie en se concentrant sur les doublons, les interactions et le coût.
• Enseigner les signes et symptômes justifiant un appel au 15 : douleur thoracique > 5 minutes, syncope, dyspnée sévère, signes d'AVC.
• Éduquer sur l'arrêt du tabac : options pharmacothérapeutiques (TNS, varénicline, bupropion), lignes d'aide téléphonique et soutien comportemental sur prescription médicale.
• Enseigner une progression d'activité physique graduée : courtes marches quotidiennes, progression selon le programme de réadaptation cardiaque, en évitant le port de charges lourdes jusqu'à l'autorisation de l'équipe médicale.
• Éduquer sur l'observance de la DAPT : les modifications sont coordonnées avec la cardiologie ; anticiper les renouvellements d'ordonnances ; suspendre uniquement selon le protocole avant une intervention chirurgicale et uniquement avec l'accord de la cardiologie.
• Aborder la reprise de l'activité sexuelle : elle est généralement considérée comme sûre lorsque le patient peut monter deux étages sans symptômes ; les dérivés nitrés sont contre-indiqués avec les inhibiteurs de la PDE-5 pendant 24–48 heures.
• Planifier un suivi cardiologique dans les 7–14 jours et un suivi en médecine générale dans les 30 jours avant la sortie, conformément au protocole de l'établissement.
• Coordonner l'orientation vers un programme de réadaptation cardiaque avant la sortie ; fournir le numéro de téléphone et vérifier l'inscription.
• Coordonner l'intervention de l'assistante sociale pour le transport, le coût des médicaments et l'aide à domicile si des obstacles sont identifiés.

Résultats attendus : Le patient et sa famille verbalisent leur compréhension du diagnostic de SCA et du rôle de chaque médicament ; le patient démontre le protocole de nitroglycérine à domicile (un comprimé sublingual, attendre 5 minutes, appeler le 15 si la douleur persiste) ; le patient verbalise les signes et symptômes justifiant un appel au 15.

Le syndrome coronarien aigu (SCA) est un terme générique désignant un continuum d'ischémie myocardique causée par une réduction brutale du flux sanguin coronarien. Dans les événements de type I, une plaque athéroscléreuse se rompt ou s'éroде, exposant le matériel thrombogène du cœur de la plaque ; les plaquettes s'agrègent et un thrombus riche en fibrine se forme sur la lésion. Un thrombus partiellement occlusif produit un angor instable (ischémie sans nécrose, troponine négative) ou un NSTEMI (nécrose sous-endocardique, troponine positive, sans sus-décalage persistant du segment ST). Un thrombus totalement occlusif produit un STEMI, un infarctus transmural avec sus-décalage du segment ST à l'ECG. L'IDM de type II reflète un déséquilibre entre l'apport et la demande en oxygène dans un contexte de maladie stable (tachyarythmie, anémie, hypotension, hypoxémie) plutôt qu'une rupture de plaque primaire. Le SCA est une urgence temps-dépendante : la prise en charge du STEMI vise un délai porte-ballon (ICP primaire) ≤ 90 minutes, ou un délai porte-aiguille (fibrinolyse) ≤ 30 minutes lorsque l'ICP n'est pas disponible dans les 120 minutes, conformément au protocole de l'établissement. La thérapeutique moderne a dépassé l'acronyme hérité MONA-B : les recommandations actuelles mettent l'accent sur la double antiagrégation plaquettaire (DAPT), l'anticoagulation parentérale, la revascularisation urgente et l'initiation d'une statine à haute intensité, la morphine étant rétrogradée en recommandation IIb après que les données du registre CRUSADE ont établi un lien entre son utilisation systématique et de moins bons résultats dans le SCA sans sus-décalage du ST (NSTE-ACS).

• Délai porte-ballon (STEMI ICP) : ≤ 90 min
• Délai porte-aiguille (fibrinolyse) : ≤ 30 min
• Nitroglycérine sublinguale (domicile) : 0,4 mg ; appeler le 15 (SAMU) si la douleur persiste après la première dose
• Dose de charge d'aspirine : 162–325 mg à croquer
• Cible de FC sous bêtabloquant : 60–80 bpm

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