Plan de soins infirmiers pour les infections du pied diabétique

Diagnostic infirmier 1 : Altération de l’intégrité cutanée

Altération de l’intégrité cutanée liée à l’infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l’os du pied d’une personne diabétique, en aval des malléoles, se manifestant par une plaie ouverte du pied avec cellulite environnante ; écoulement purulent ou malodorant du lit de l’ulcère ; escarre, débris fibrineux ou tissu nécrotique visible ; test de sondage jusqu’à l’os positif ; plaie > 2 cm avec décollement sous-jacent ou trajet fistuleux.

Interventions

• Mesurer la longueur, la largeur et la profondeur de la plaie en centimètres à chaque changement de pansement et la photographier à l’admission puis chaque semaine selon la politique de l’établissement.
• Documenter la composition du lit de la plaie (% de tissu de granulation, débris fibrineux, escarre, os ou tendon exposé) et la présence d’un décollement sous-jacent ou d’un trajet fistuleux.
• Évaluer le volume, la couleur, la consistance et l’odeur de l’écoulement à chaque changement de pansement.
• Inspecter la peau périlésionnelle à chaque poste pour rechercher une macération, un érythème, une induration, une chaleur et des lésions satellites.
• Effectuer le test de sondage jusqu’à l’os (PTB) à l’admission et selon la prescription.
• Examiner le pied controlatéral et les points de pression (talons, têtes métatarsiennes, espaces interdigitaux) à chaque poste.
• Effectuer les changements de pansement selon une technique aseptique et le calendrier prescrits par l’équipe spécialisée dans les plaies.
• Appliquer le produit de soin de plaie prescrit (alginate, hydrofibre, hydrogel ou TPNC) selon la prescription de soins de plaie.
• Coordonner le débridement chirurgical des tissus non viables avec le clinicien spécialisé dans les plaies, selon le protocole de l’établissement.
• Favoriser la mise en décharge du membre atteint ou l’utilisation du dispositif de décharge prescrit, généralement une botte amovible, lorsque l’infection est modérée ou sévère, pendant l’activité selon la prescription médicale.
• Rembourrer et protéger les talons et les proéminences osseuses ; maintenir les talons décollés du lit à l’aide de bottes de décharge selon le protocole de prévention des lésions de pression de l’établissement.
• Enseigner au patient et à sa famille la technique aseptique de changement de pansement avec démonstration en retour avant la sortie.
• Enseigner l’inspection quotidienne des pieds, y compris des plantes à l’aide d’un miroir, à la recherche de coupures, de cloques, de changements de couleur, d’un gonflement ou d’une chaleur.
• Informer sur les soins de base des pieds : eau tiède (tester avec le coude plutôt qu’avec le pied), éviter les bains de pieds prolongés, sécher soigneusement, en particulier entre les orteils, hydrater le dessus et la plante des pieds mais pas entre les orteils.
• Rappeler que les soins des ongles et des callosités sont généralement réalisés par un podologue ou un clinicien formé plutôt que par le patient à domicile.
• Informer le patient d’éviter de marcher pieds nus, y compris à l’intérieur et à la plage, et de vérifier l’intérieur des chaussures à la recherche de corps étrangers avant de les mettre.
• Coordonner avant la sortie l’orientation vers une clinique spécialisée dans les plaies, la podologie et, en cas de suspicion d’AOMI, la chirurgie vasculaire.

Résultat : Le lit de la plaie présente une granulation progressive lors des évaluations sériées selon le protocole de l’établissement ; la surface de la plaie est mesurée et signalée, et sa réduction est suivie selon la prescription médicale ; l’écoulement, l’odeur et la cellulite environnante sont surveillés et toute modification est signalée rapidement.

Diagnostic infirmier 2 : Risque d’infection (extension / ostéomyélite)

Risque d’infection (extension / ostéomyélite) lié à l’infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l’os du pied d’une personne diabétique, en aval des malléoles, se manifestant par une plaie ouverte chez un patient présentant une hyperglycémie et une altération de la fonction des neutrophiles ; colonisation polymicrobienne typique d’une IPD chronique ; AOMI avec diminution de l’apport des antibiotiques au lit de la plaie ; ostéomyélite possible (PTB+ ou IRM positive) ; voies veineuses en place ou débridement chirurgical récent.

Interventions

• Surveiller la température, la FC, la FR, la PA et la SpO₂ toutes les 4 heures ou selon le protocole de l’établissement ; signaler immédiatement à l’équipe médicale et activer l’équipe d’intervention rapide en présence de résultats compatibles avec les critères SIRS / qSOFA.
• Tracer le bord d’extension de la cellulite avec un marqueur cutané sans danger à l’admission ; réévaluer et refaire le tracé à chaque poste.
• Suivre les NFS sériées (GB avec formule), la CRP, la VS et la procalcitonine selon la prescription.
• Inspecter à chaque poste les sites IV, les voies centrales et les sites chirurgicaux ou de débridement récents à la recherche de rougeur, d’écoulement ou de douleur.
• Surveiller la glycémie selon le protocole de l’établissement ; signaler les valeurs > 250 mg/dL ou toute valeur < 70 mg/dL et traiter l’hypoglycémie selon le protocole de l’établissement.
• Coordonner les prélèvements de cultures de tissu profond ou par curetage avant la première dose d’antibiotique empirique lorsque cela est possible et sur indication de l’équipe médicale.
• Administrer les antibiotiques IV empiriques à l’heure prévue selon la prescription médicale et le protocole de l’établissement pour le sepsis sévère ou l’IPD ; première dose ≤ 1 heure si les critères de sepsis sont remplis.
• Pour la vancomycine, favoriser une surveillance guidée par l’AUC (préférée) ou par les concentrations résiduelles selon le protocole de la pharmacie et le consensus ASHP/IDSA 2020 ; surveiller quotidiennement la créatinine.
• Favoriser les cibles glycémiques hospitalières (généralement 140–180 mg/dL) avec de l’insuline selon la prescription médicale et le protocole de l’établissement. Signaler à l’équipe médicale la prise à domicile d’un inhibiteur du SGLT-2 ; les recommandations IWGDF/ESVS/SVS 2023 conseillent d’envisager une suspension temporaire jusqu’à cicatrisation du pied.
• Appliquer les précautions contact pour les plaies positives au SARM ou aux BLSE selon la politique de prévention des infections de l’établissement ; pratiquer l’hygiène des mains avant et après chaque contact avec le patient.
• Enseigner au patient et à sa famille les signes d’aggravation de l’infection : fièvre, frissons, extension de la rougeur, augmentation de l’écoulement, douleur intense ou modification de l’engourdissement, modification de l’état mental.
• Informer de l’importance de terminer la totalité du traitement antibiotique prescrit, même en cas d’amélioration des symptômes.
• Rappeler quand appeler le 15/112 par rapport à la clinique spécialisée dans les plaies (stries rouges, forte fièvre et confusion peuvent justifier un appel au 15/112 ; une augmentation progressive de l’écoulement peut justifier un contact avec la clinique le jour même).
• Coordonner un avis du spécialiste des maladies infectieuses en cas d’IPD sévère, d’ostéomyélite, d’infection récidivante ou de bactéries résistantes, selon le protocole de l’établissement.
• Informer le médecin et activer le protocole de sepsis de l’établissement en présence de critères SIRS associés à une hypotension, une altération de l’état mental ou un lactate > 2 mmol/L.
• Coordonner un avis chirurgical pour le contrôle du foyer (débridement, drainage d’abcès ou discussion d’une amputation) selon la prescription médicale lorsque l’infection ne répond pas au traitement médical.

Résultat : La température, la FC, la FR, la PA et les GB sont surveillés et signalés dans les paramètres prescrits ; l’évolution de la CRP et de la VS est documentée et signalée lors des analyses sériées selon la prescription médicale ; les limites de la cellulite sont surveillées et toute progression est signalée rapidement.

Diagnostic infirmier 3 : Douleur aiguë

Douleur aiguë liée à l’infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l’os du pied d’une personne diabétique, en aval des malléoles, se manifestant par une douleur liée au débridement de la plaie, aux changements de pansement et aux procédures ; douleur inflammatoire liée à l’infection et à la cellulite ; douleur de repos ischémique liée à l’AOMI sous-jacente ; profil douloureux paradoxal : la neuropathie peut masquer la douleur de la plaie tandis que la douleur ischémique est intense ; paresthésies et dysesthésies liées à la neuropathie périphérique diabétique.

Interventions

• Évaluer toutes les 4 heures et avant/après les interventions le siège, la nature et l’intensité de la douleur (0–10), son début et les facteurs aggravants ou soulageants.
• Demander spécifiquement si une douleur est présente au repos, la nuit et lorsque le pied est surélevé.
• Rechercher une neuropathie périphérique avec le monofilament de Semmes-Weinstein de 10 g sur 4 sites plantaires et documenter les zones insensibles lorsque cela relève du champ de compétences et de la formation.
• Observer les signes non verbaux de douleur (grimaces, protection de la zone douloureuse, retrait, modifications autonomes), en particulier chez les patients présentant une neuropathie ou des troubles cognitifs.
• Réévaluer la douleur 30 minutes après l’administration d’un analgésique IV ou 60 minutes après l’administration d’un analgésique PO, selon le protocole de l’établissement.
• Administrer les analgésiques programmés et si besoin selon la prescription ; administrer un traitement préventif 30–60 minutes avant les changements de pansement selon la prescription médicale.
• Favoriser une approche progressive selon la prescription : paracétamol (acétaminophène) et traitements topiques ou régionaux complémentaires en première intention, avec ajout d’un opioïde selon la prescription médicale pour la douleur procédurale et les accès douloureux.
• En cas de douleur neuropathique, anticiper la prescription de gabapentinoïdes ou de duloxétine ; les infirmiers ne les instaurent ni ne les titrent de manière autonome.
• Positionner le membre atteint pour favoriser le confort du patient, légèrement déclive en cas de douleur ischémique et surélevé uniquement lorsque l’œdème prédomine et que la perfusion est adéquate, selon les directives médicales.
• Utiliser des mesures non pharmacologiques complémentaires : distraction, musique, respiration guidée, repositionnement et environnement calme pendant les procédures.
• Enseigner au patient de signaler toute douleur nouvelle ou aggravée au repos, en particulier la nuit lorsque le pied est surélevé.
• Expliquer la différence entre une douleur attendue après un débridement et une douleur d’alerte (douleur soudaine et intense, changement de couleur, refroidissement).
• Enseigner la respiration diaphragmatique et des techniques de comptage que le patient peut utiliser seul pendant les changements de pansement.
• Informer le médecin en cas de douleur non soulagée par le traitement prescrit, de nouvelle douleur au repos ou de douleur associée à une nouvelle pâleur ou à un refroidissement du pied.
• Coordonner un avis de l’équipe spécialisée dans la douleur ou de soins palliatifs en cas de douleur réfractaire, selon le protocole de l’établissement.

Résultat : Le patient signale une douleur inférieure ou égale à la cible prescrite dans les 30 minutes suivant l’intervention ; le patient participe aux changements de pansement et à la mise en décharge sans détresse ; les signes vitaux et le comportement sont cohérents avec la cotation de la douleur rapportée.

Diagnostic infirmier 4 : Altération de la perfusion périphérique

Altération de la perfusion périphérique liée à l’infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l’os du pied d’une personne diabétique, en aval des malléoles, se manifestant par un IPS < 0.9 ou un IPD < 0.7 documentant une AOMI ; extrémité froide avec perte des poils et peau atrophique brillante ; pouls pédieux ou tibiaux postérieurs diminués ou absents ; temps de recoloration capillaire > 3 secondes aux orteils ; érythromélalgie déclive avec pâleur à l’élévation.

Interventions

• Palper et documenter bilatéralement les pouls pédieux et tibiaux postérieurs à chaque poste ; s’ils ne sont pas palpables, utiliser un Doppler portatif selon le protocole de l’établissement.
• Évaluer la température cutanée (comparaison bilatérale), la couleur, le temps de recoloration capillaire et la présence de poils sur le dos du pied.
• Rechercher une érythromélalgie déclive et une pâleur à l’élévation (test de Buerger) lorsque cela est prescrit et relève du champ de compétences.
• Examiner les résultats de l’IPS / IPD et toute imagerie vasculaire (écho-Doppler, angio-TDM, angiographie) et signaler les résultats.
• Surveiller les « six P » de l’ischémie aiguë du membre : pain (douleur), pallor (pâleur), pulselessness (absence de pouls), paresthesia (paresthésie), paralysis (paralysie), poikilothermia (refroidissement).
• Maintenir le pied atteint au chaud avec une couverture lâche ; éviter les sources de chaleur externes (coussins chauffants, bouillottes).
• Éviter les vêtements serrés, les bas de contention TED trop serrés et le croisement des jambes.
• Positionner le membre en position légèrement déclive ou neutre plutôt que surélevée, sauf si l’œdème prédomine, selon les directives médicales.
• Encourager une marche progressive selon la tolérance dans le cadre d’un programme supervisé, selon la prescription médicale, en l’absence de douleur ischémique au repos.
• Administrer le traitement antiplaquettaire prescrit (aspirine, clopidogrel) et le traitement par statine selon la prescription ; surveiller les effets indésirables.
• Fournir un conseil d’arrêt du tabac à chaque interaction ; coordonner l’orientation vers un programme structuré et proposer un soutien pharmacologique selon la prescription médicale.
• Informer sur le contrôle glycémique, le contrôle de la pression artérielle (généralement < 130/80 pour de nombreux adultes) et la prise en charge lipidique comme stratégies à long terme de préservation du membre, selon les directives médicales.
• Enseigner au patient d’inspecter quotidiennement son pied à la recherche d’un changement de couleur, d’un refroidissement ou d’une nouvelle douleur et de consulter en urgence en cas de pâleur ou de refroidissement soudain.
• Coordonner en urgence une évaluation par la chirurgie vasculaire lorsque l’AOMI est connue ou suspectée en présence d’un pied infecté (par exemple absence de pouls, IPS < 0.9, douleur au repos ou gangrène), ou lorsque la plaie ne s’améliore pas malgré les soins locaux, selon la prescription médicale et le protocole de l’établissement.
• Informer immédiatement le médecin en cas de nouvelle absence de pouls, de pâleur soudaine, de douleur intense au repos ou de membre froid (ischémie aiguë du membre).

Résultat : Les indicateurs de perfusion distale (pouls, température, recoloration) sont surveillés et signalés selon le protocole de l’établissement ; le temps de recoloration capillaire est surveillé et les résultats signalés ; la granulation de la plaie, marqueur clinique de l’adéquation de la perfusion, est surveillée et documentée.

Diagnostic infirmier 5 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances lié à l’infection du pied diabétique (IPD) : infection des tissus mous ou de l’os du pied d’une personne diabétique, en aval des malléoles, se manifestant par une IPD nouvellement diagnostiquée ou une première hospitalisation pour une plaie du pied ; le patient exprime son incertitude concernant les soins des pieds, les chaussures et les cibles glycémiques ; éducation antérieure limitée sur le diabète ; déficience visuelle liée à une rétinopathie diabétique limitant l’auto-inspection ; faible littératie en santé ou barrières linguistiques/culturelles.

Interventions

• Évaluer à l’admission les connaissances initiales sur le diabète, les soins des pieds, la neuropathie et l’AOMI à l’aide de la méthode de reformulation par le patient.
• Identifier les obstacles à l’apprentissage : déficience visuelle, perte auditive, langue, cognition, littératie et disponibilité de la famille ou de l’aidant.
• Identifier l’aidant principal ou le membre de la famille qui soutiendra les soins après la sortie.
• Fournir des supports écrits et visuels sur le diabète et les soins des pieds, d’un niveau de lecture correspondant approximativement à la 6e année, dans la langue préférée du patient selon les ressources de l’établissement.
• Montrer le changement de pansement, la mise en place du dispositif de décharge et l’inspection du pied ; demander au patient et à sa famille de refaire la démonstration.
• Fournir un miroir à main ou un miroir fixé à une perche à selfie pour inspecter la surface plantaire à la sortie, selon les ressources de l’établissement.
• Enseigner l’inspection quotidienne des pieds : dessus, plantes avec un miroir, espaces interdigitaux et intérieur des deux chaussures avant de les mettre.
• Enseigner les règles d’hygiène des pieds : eau tiède (tester avec le coude), éviter les bains de pieds prolongés, sécher par tamponnement entre les orteils, appliquer une lotion sur le dessus et la plante des pieds mais pas entre les orteils.
• Informer sur les chaussures : correctement adaptées, fermées à l’avant ; chaussettes souples sans coutures, en évitant les élastiques serrés ; éviter de marcher pieds nus, y compris à l’intérieur et à la plage.
• Enseigner que la coupe des ongles et le débridement des callosités sont généralement réalisés par un podologue plutôt que par le patient à domicile.
• Expliquer le test au monofilament et vérifier que le patient comprend que la sensibilité protectrice peut être absente sur les sites identifiés.
• Rappeler les cibles glycémiques fixées par l’équipe médicale : une HbA1c chronique < 7 % est courante chez de nombreux adultes ; en hospitalisation, la cible est généralement de 140–180 mg/dL ; revoir le traitement médicamenteux et le schéma d’insuline.
• Fournir un conseil d’arrêt du tabac et coordonner à chaque interaction l’orientation vers un programme de sevrage, selon le protocole de l’établissement.
• Enseigner les signes d’alerte nécessitant une action : nouvelle rougeur, chaleur, gonflement, écoulement, odeur, fièvre, changement de couleur ou nouvelle douleur au repos.
• Coordonner avant la sortie le suivi avec les soins primaires, la podologie, la clinique spécialisée dans les plaies et la chirurgie vasculaire lorsque l’équipe médicale l’indique.
• Coordonner l’orientation vers un programme d’éducation à l’autogestion du diabète et vers un programme avec un éducateur certifié en diabétologie (CDE), selon les ressources de l’établissement.
• Coordonner des soins à domicile pour les changements de pansement après la sortie, la conciliation médicamenteuse et la surveillance, selon la prescription médicale.

Résultat : Le patient et sa famille décrivent une routine d’inspection quotidienne des pieds avant la sortie ; le patient démontre le changement de pansement et l’utilisation du dispositif de décharge ; le patient énonce les cibles de glycémie et d’HbA1c fixées par l’équipe médicale.

L’infection du pied diabétique (IPD) résulte d’une triade clinique de facteurs de risque : neuropathie périphérique (perte de la sensibilité protectrice, de sorte que le patient peut ne pas ressentir la lésion initiale), artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) (la perfusion altérée réduit l’apport d’oxygène, la migration des leucocytes et la pénétration des antibiotiques dans le lit de la plaie) et hyperglycémie (altération de la chimiotaxie et de la phagocytose des neutrophiles). Mécanisme : un traumatisme mineur associé à une perte de sensibilité entraîne une plaie non remarquée, qui se colonise par des bactéries, évolue vers une infection des tissus mous et peut s’étendre le long des plans fasciaux jusqu’à l’os.

Une ostéomyélite est présente dans environ 20 % de tous les cas d’IPD et dans > 50 % des plaies profondes ou sévères. Point clé pour différencier le pied de Charcot d’une infection : l’érythème du pied de Charcot diminue après 10 minutes d’élévation du membre, tandis que l’érythème infectieux ne diminue généralement pas. Les agents pathogènes sont habituellement monomicrobiens dans les infections légères (cocci à Gram positif : S. aureus, y compris le SARM, et streptocoques bêta-hémolytiques) et polymicrobiens dans les plaies modérées à sévères ou chroniques (avec ajout de bactéries à Gram négatif, notamment E. coli, Proteus et Pseudomonas, ainsi que d’anaérobies tels que Bacteroides).

Selon la classification IWGDF/IDSA 2023, l’IPD est classée comme légère (peau/tissu sous-cutané, cellulite < 2 cm), modérée (cellulite ≥ 2 cm ou s’étendant au fascia, au muscle ou à l’os) ou sévère (SIRS / toxicité systémique). La neuroarthropathie de Charcot est différenciée de l’infection par l’équipe médicale. L’ischémie critique du membre aggrave le pronostic : une amputation survient dans environ 20 % des IPD modérées à sévères et dans > 50 % des cas lorsqu’une ostéomyélite est établie.

• Test de sondage jusqu’à l’os : PTB+ → ostéomyélite suspectée
• Sévérité selon l’IWGDF : Légère PO · Modérée PO ou IV · Sévère hospitalisation
• Risque d’amputation : 20 % modérée à sévère · > 50 % avec ostéomyélite
• Cible glycémique : 140–180 mg/dL en hospitalisation · HbA1c < 7 % au long cours
• Décharge : Dispositif amovible si l’infection est modérée ou sévère · dispositif non amovible (TCC) si la plaie n’est pas infectée ou si l’infection est légère

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (dir.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13e éd.). Elsevier.
• Senneville, É., Albalawi, Z., van Asten, S. A., et al. (2024). IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 40(3), e3687. https://doi.org/10.1002/dmrr.3687
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• Fitridge, R., Chuter, V., Mills, J., et al. (2024). The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 40(3), e3686. https://doi.org/10.1002/dmrr.3686
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