Monte um plano de cuidados de enfermagem e entenda por que cada parte importa

Como montar um plano de cuidados de enfermagem

Vamos transformar o ADPIE em um plano de cuidados de verdade. As capturas de tela abaixo são do criador de planos de cuidados do NurseBrain Synapse com um paciente de exemplo: um adulto internado com pneumonia.

1. 1. Comece pelo que você sabe sobre o seu paciente

   Todo plano de cuidados começa pela avaliação. Antes de escolher um diagnóstico de enfermagem, pergunte:

   O que estou vendo, ouvindo, medindo ou descobrindo sobre este paciente?

   Os achados da avaliação dão a evidência de que você precisa para identificar o problema de enfermagem. Alguns exemplos:

   • falta de ar
   • sinais vitais alterados
   • dor
   • fraqueza
   • confusão
   • edema
   • ingesta ou eliminação alteradas
   • dificuldade para realizar atividades

   Não comece caçando um diagnóstico. Comece pelo paciente.

2. 2. Para qual problema de enfermagem a sua avaliação aponta?

   Um diagnóstico de enfermagem descreve uma resposta, um problema ou uma necessidade do paciente que o cuidado de enfermagem pode atender.

   No criador de planos de cuidados você escolhe a área de foco, depois navega ou pesquisa entre os diagnósticos de enfermagem padronizados e seleciona o que melhor se encaixa no seu paciente. Para o nosso paciente com pneumonia, a avaliação aponta para Impaired Gas Exchange (troca gasosa prejudicada).

   Escolhido o diagnóstico, o criador oferece dois campos opcionais que costumam ser pedidos aos estudantes de enfermagem: relacionado a, e evidenciado por.

   

3. 3. Por que isso está acontecendo?

   Relacionado a

   "Relacionado a" conecta o diagnóstico de enfermagem ao fator ou à condição que contribui para o problema.

   Modelo mental para o estudante Problema, por causa de quê?

   Impaired Gas Exchange relacionado a inflamação alveolar e secreções retidas por pneumonia

   O seu diagnóstico nomeia o problema de enfermagem. Relacionado a explica o que está contribuindo para ele.

4. 4. Que evidência sustenta o seu diagnóstico?

   Evidenciado por

   "Evidenciado por" conecta o diagnóstico de volta aos seus achados da avaliação.

   Modelo mental para o estudante Como eu sei que este problema está presente?

   Impaired Gas Exchange relacionado a inflamação alveolar e secreções retidas por pneumonia evidenciado por dispneia aos esforços, SpO2 de 90% em ar ambiente, estertores crepitantes no lobo inferior direito, tosse produtiva
   Avaliação Diagnóstico Evidência

   A sua avaliação deve sustentar o seu diagnóstico.

   Uma exceção: os diagnósticos de risco. Quando o problema ainda não aconteceu, você descreve os fatores de risco em vez de sinais e sintomas. Siga o formato que o seu programa pede.

5. 5. O que você quer alcançar?

   Depois de conhecer o problema de enfermagem, decida qual melhora ou mudança você quer ver. O criador dá espaço para você escrever um resultado específico.

   Modelo mental para o estudante Se o meu cuidado funcionar, o que deve ficar diferente?

   O paciente manterá SpO2 igual ou acima de 92% com respiração sem esforço em repouso até o fim do plantão.

   Bons resultados são tão específicos, mensuráveis, realistas, centrados no paciente e com prazo definido quanto a situação permitir.

   O criador também pede uma direção da mudança padronizada:

   • Melhorado
   • Estabilizado
   • Deteriorado

   A sua meta escrita dá ao plano especificidade clínica e acadêmica. A direção da mudança dá ao resultado esperado uma representação padronizada. Você define as duas.

   

6. 6. O que a enfermagem vai fazer de fato?

   Agora conecte o diagnóstico e o resultado a ações de enfermagem. Pergunte:

   O que a enfermagem pode avaliar, realizar, ensinar ou gerenciar para ajudar este paciente a avançar em direção ao resultado desejado?

   Cada intervenção traz um tipo de ação. Você não precisa decorar isso. Eles só organizam o que a enfermagem faz:

   • Monitorar

     Avaliar ou observar o que está acontecendo.

   • Realizar

     Prestar ou executar o cuidado de enfermagem.

   • Ensinar

     Orientar o paciente ou o cuidador.

   • Gerenciar

     Coordenar ou gerenciar aspectos do cuidado.

   Para o paciente com pneumonia, estas são as três intervenções com as especificações que um estudante acrescentaria. O rótulo é o nome padronizado. As especificações são o que você vai fazer de fato.

   

   • Monitorar

     Cuidado pulmonar

     Fique de olho nos pulmões: como o paciente respira, o que você ausculta, a saturação de oxigênio e o que a tosse elimina.

     • Avaliar sons respiratórios, FR, esforço e SpO2 a cada 4 horas
     • Anotar cor e quantidade do escarro a cada plantão
   • Realizar

     Cuidado da oxigenoterapia

     Administre o oxigênio prescrito e confira se ele está realmente chegando ao paciente.

     • Administrar O2 conforme prescrição; ajustar à meta de SpO2 prescrita
     • Verificar extensão, fluxo e pele sob o dispositivo
   • Ensinar

     Exercícios respiratórios

     Mostre ao paciente como expandir os pulmões e mobilizar secreções, e confira se ele consegue fazer.

     • Ensinar respiração profunda e tosse a cada 2 horas enquanto acordado
     • Orientar o uso do espirômetro de incentivo, 10 respirações por hora

   Diagnóstico = o problemaResultado = aonde você quer chegarIntervenções = o que a enfermagem faz para ajudar a chegar lá

7. 7. Junte toda a história clínica

   Revisadas em conjunto, as partes do plano se leem como uma única história clínica conectada:

   1. Achados da avaliação
   2. Diagnóstico de enfermagem
   3. Relacionado a
   4. Evidenciado por
   5. Resultado esperado
   6. Intervenções de enfermagem
   7. Avaliação dos resultados

   Quando essas peças são vistas juntas, o plano de cuidados deixa de parecer uma folha de exercício da faculdade e passa a mostrar a lógica do cuidado de enfermagem. Ao avaliar, você registra a direção da mudança real ao lado da que esperava.

   

O criador de planos de cuidados faz parte do NurseBrain Synapse, onde o seu plano de cuidados pode continuar conectado às informações, tarefas, anotações e passagem de plantão do mesmo paciente, ajudando você a vivenciar o processo de enfermagem além do trabalho acadêmico e em tempo real.