Plano de Cuidados de Enfermagem para Hipernatremia

Diagnóstico de enfermagem 1: Déficit de volume de líquidos

Déficit de volume de líquidos relacionado à hipernatremia: Na sérico > 145 mEq/L; grave > 160 mEq/L, evidenciado por Na⁺ sérico > 145 mEq/L (grave > 160); débito urinário < 0.5 mL/kg/h; mucosas secas, turgor cutâneo diminuído; hipotensão (PAS < 90) ou queda ortostática; taquicardia e pulsos periféricos fracos.

Intervenções

• Monitorar o Na⁺ sérico no intervalo prescrito (comumente q4–6h durante a correção ativa) e documentar a tendência.
• Documentar o cálculo do déficit de água livre quando prescrito (FWD = TBW × kg × [Na/140 − 1]; TBW = 0.6 homens/crianças, 0.5 mulheres / homens idosos, 0.45 mulheres idosas), conforme o protocolo da instituição.
• Documentar rigorosamente a ingestão e o débito urinário de hora em hora; comunicar débito urinário < 0.5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas ou aumento súbito do débito urinário diluído, que pode indicar DI (os protocolos institucionais comumente utilizam > 250 a 300 mL/h por 2 a 3 horas consecutivas com densidade específica urinária < 1.005).
• Avaliar os sinais vitais em intervalos correspondentes à gravidade clínica e ao protocolo da instituição; observar taquicardia, hipotensão e alterações ortostáticas.
• Inspecionar mucosas, turgor cutâneo, enchimento capilar e umidade axilar a cada turno.
• Monitorar BUN, Cr, glicose, osmolalidade urinária e densidade específica urinária conforme prescrição do profissional responsável.
• Obter pesos diários no mesmo horário, na mesma balança e com as mesmas roupas, quando o estado clínico permitir.
• Administrar primeiro o bolus prescrito de NS no choque hipovolêmico (PAS < 90, PAM < 65), antes de mudar para solução hipotônica, conforme prescrição do profissional responsável e protocolo da instituição.
• Administrar a solução hipotônica prescrita (NaCl 0.45% ou D₅W) na velocidade prescrita para apoiar a correção dentro da trajetória determinada (comumente ≤ 10–12 mEq/L/24h em casos crônicos).
• Oferecer água livre por via oral quando o paciente estiver alerta e puder deglutir com segurança; a água oral ou enteral é comumente preferível à IV quando viável.
• Fornecer cuidados orais frequentes e protetor labial; oferecer lascas de gelo conforme prescrição do profissional responsável se a ingestão VO estiver restrita.
• Orientar o paciente e a família sobre a importância da ingestão consistente de líquidos, especialmente em idosos ou pessoas com comprometimento cognitivo que podem não perceber a sede.
• Orientar sobre pesagens diárias em casa e comunicação de perdas > 2 lb/dia ao profissional responsável.
• Orientar cuidadores em instituições de longa permanência ou no domicílio a oferecer líquidos em horários programados, em vez de depender da solicitação do paciente.
• Comunicar ao profissional responsável queda do Na⁺ > 12 mEq/L em 24 h, débito urinário < 0.5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas ou PAS < 90 mmHg.
• Coordenar consulta com nefrologia e/ou endocrinologia conforme prescrição do profissional responsável para hipernatremia refratária ou suspeita de DI.

Resultado: A tendência do Na⁺ sérico é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos (comumente ≤ 10–12 mEq/L/24h em casos crônicos); o débito urinário é monitorado e comunicado dentro dos parâmetros prescritos; mucosas e turgor cutâneo são avaliados e as alterações são comunicadas.

Diagnóstico de enfermagem 2: Risco de lesão

Risco de lesão relacionado à hipernatremia: Na sérico > 145 mEq/L; grave > 160 mEq/L, evidenciado por alteração do estado mental decorrente de desidratação celular; Na⁺ sérico > 160 mEq/L (faixa grave); histórico de convulsões ou nova atividade convulsiva; fraqueza generalizada e marcha instável; risco de hemorragia intracerebral por retração cerebral.

Intervenções

• Realizar avaliações neurológicas (nível de consciência, orientação, pupilas, força motora) em intervalos correspondentes à gravidade clínica (comumente a cada 2 horas durante a correção ativa), conforme o protocolo da instituição.
• Utilizar uma ferramenta validada de risco de queda (Morse, Hendrich II) na admissão e conforme o protocolo da instituição.
• Monitorar sinais premonitórios de convulsão: contrações focais, aura, alteração comportamental súbita.
• Avaliar cefaleia, vômitos, letargia ou nova confusão durante a correção.
• Manter o leito na posição mais baixa, grades laterais elevadas conforme o protocolo da instituição, campainha ao alcance e alarme do leito ativado.
• Implementar precauções para convulsões conforme o protocolo da instituição: grades laterais acolchoadas, aspiração oral à beira do leito, oxigênio à beira do leito, não medir temperatura por via oral.
• Auxiliar nas transferências e na deambulação enquanto o estado neurológico e hemodinâmico estiver instável.
• Agrupar os cuidados de enfermagem e reduzir estímulos (luzes, ruídos) quando houver suspeita de irritabilidade cerebral.
• Reorientar o paciente frequentemente e proporcionar ambiente silencioso, bem iluminado e com objetos familiares.
• Orientar o paciente e a família sobre o uso da campainha e a solicitar ajuda em vez de deambular sozinho.
• Orientar a família sobre primeiros socorros em convulsões: proteger a cabeça, não conter, cronometrar o evento e virar o paciente de lado após a crise.
• Orientar o paciente e a família a comunicar imediatamente qualquer nova cefaleia, alteração visual, vômito ou fraqueza súbita.
• Comunicar prontamente ao profissional responsável nova atividade convulsiva, alteração neurológica focal ou deterioração rápida do nível de consciência.
• Coordenar consulta com neurologia conforme prescrição do profissional responsável para convulsões de início recente ou deterioração neurológica inexplicada.
• Confirmar a disponibilidade de benzodiazepínico de resgate (lorazepam, midazolam) conforme o protocolo da instituição; administrar conforme prescrição se ocorrer convulsão.

Resultado: O paciente permanece sem quedas durante a internação; a atividade convulsiva é monitorada e controlada com as intervenções prescritas quando ocorre; o exame neurológico é monitorado; novos déficits focais são comunicados prontamente.

Diagnóstico de enfermagem 3: Confusão

Confusão relacionada à hipernatremia: Na sérico > 145 mEq/L; grave > 160 mEq/L, evidenciada por desidratação celular do sistema nervoso central; Na⁺ sérico > 150 mEq/L; desorientação no tempo, espaço ou pessoa; letargia alternada com irritabilidade; nova incapacidade de seguir comandos.

Intervenções

• Avaliar orientação, atenção e memória em intervalos correspondentes à gravidade clínica (comumente a cada 2–4 horas); documentar o estado basal fornecido pela família.
• Utilizar uma ferramenta validada para rastreio de delirium (CAM, CAM-ICU) a cada turno, conforme o protocolo da instituição.
• Identificar e documentar fatores contribuintes reversíveis: dor, infecção, medicamentos, privação de sono, privação sensorial.
• Acompanhar Na⁺ sérico, glicose e função renal conforme prescrição do profissional responsável.
• Reorientar frequentemente: relógio, calendário, nome, localização e motivo da internação.
• Manter aparelhos auditivos, óculos e próteses dentárias no lugar enquanto o paciente estiver acordado.
• Proporcionar um quarto silencioso e bem iluminado durante o dia e um ambiente pouco iluminado e com poucos estímulos à noite.
• Minimizar contenções, acessos e dispositivos desnecessários conforme o protocolo da instituição.
• Estimular a presença da família à beira do leito conforme a política da instituição.
• Promover mobilidade conforme prescrição e tolerância; sentar-se para as refeições e deambular com assistência.
• Explicar à família que a confusão aguda geralmente é reversível com a correção da causa subjacente.
• Orientar a família sobre técnicas simples de reorientação e sobre como evitar discutir com delírios.
• Orientar o paciente, quando possível, e a família sobre a importância da ingestão de líquidos e do acompanhamento para ajudar a prevenir recorrências.
• Comunicar ao profissional responsável qualquer nova alteração neurológica focal, piora súbita da confusão ou recusa de líquidos ou alimentos.
• Coordenar com a farmácia e a equipe assistencial a revisão da lista de medicamentos quanto a agentes deliriogênicos (anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides).

Resultado: O paciente retorna ao nível basal de orientação conforme o estado clínico permitir; segue comandos simples adequadamente; o comportamento é monitorado; a agitação é abordada com intervenções prescritas.

Diagnóstico de enfermagem 4: Déficit de conhecimento

Déficit de conhecimento relacionado à hipernatremia: Na sérico > 145 mEq/L; grave > 160 mEq/L, evidenciado por novo diagnóstico de diabetes insípida ou hipernatremia crônica; paciente ou cuidador verbaliza falta de compreensão; incapacidade de descrever sintomas que exigem comunicação ao profissional responsável; falta de compreensão dos requisitos de ingestão de líquidos; exposição prévia limitada à DDAVP ou a medicamentos relacionados.

Intervenções

• Avaliar o conhecimento atual sobre hipernatremia, DI e plano de tratamento prescrito.
• Identificar preferências de aprendizagem (verbal, escrita, vídeo, demonstração) e necessidades linguísticas.
• Avaliar barreiras: comprometimento cognitivo, baixa alfabetização, limitações financeiras, disponibilidade do cuidador.
• Utilizar a técnica de retorno da informação para confirmar a compreensão após cada orientação principal.
• Fornecer materiais educativos escritos em nível de leitura apropriado (comumente tendo como alvo a 5ª–6ª série).
• Demonstrar a técnica prescrita de administração de DDAVP (intranasal ou SC) quando prescrita; solicitar que o paciente ou cuidador faça uma demonstração de retorno.
• Orientar o paciente a acompanhar pesos diários, débito urinário (ou frequência urinária) e ingestão de líquidos.
• Coordenar com o nutricionista quando uma dieta hipossódica for prescrita.
• Explicar em linguagem simples a diferença entre DI central e nefrogênica quando relevante.
• Orientar sobre sintomas que exigem contato com o profissional responsável no mesmo dia: aumento da sede, baixo débito urinário ou aumento súbito da frequência urinária, perda de peso > 2 lb/dia, confusão, cefaleia.
• Orientar cuidadores de idosos dependentes ou pacientes com comprometimento cognitivo sobre hidratação programada.
• Revisar finalidade, dose, frequência, efeitos adversos comuns dos medicamentos e o que fazer se uma dose for esquecida.
• Fornecer resumo escrito da alta incluindo faixa-alvo de Na⁺, plano de líquidos e consultas de acompanhamento, conforme o protocolo da instituição.
• Coordenar encaminhamento para atenção domiciliar conforme prescrição do profissional responsável para organização dos medicamentos, monitoramento do peso e reforço das orientações em pacientes de alto risco.
• Coordenar acompanhamento com endocrinologia conforme prescrição do profissional responsável dentro de 1–2 semanas para DI recém-diagnosticada.
• Coordenar avaliação psiquiátrica conforme prescrição do profissional responsável para terapia com lítio na DI nefrogênica induzida por lítio; equilibrar o controle bipolar com a prevenção de lesão renal.

Resultado: O paciente ou cuidador verbaliza a condição, os fatores desencadeantes e o plano de tratamento; o paciente ou cuidador descreve a técnica prescrita de administração de DDAVP quando aplicável; o paciente ou cuidador demonstra o acompanhamento diário do peso e da ingestão.

Diagnóstico de enfermagem 5: Desequilíbrio eletrolítico

Desequilíbrio eletrolítico relacionado à hipernatremia: Na sérico > 145 mEq/L; grave > 160 mEq/L, evidenciado por correção ativa de hipernatremia crônica com soluções hipotônicas; risco de edema cerebral se o Na⁺ cair > 12 mEq/L em 24 h; terapia concomitante com DDAVP; insuficiência cardíaca ou doença renal crônica coexistente; perdas insensíveis e renais variáveis (febre, DI).

Intervenções

• Reavaliar o Na⁺ sérico no intervalo prescrito (comumente a cada 4–6 horas durante a correção ativa).
• Acompanhar a velocidade de correção horária a partir dos valores seriados de Na⁺; documentar e comunicar alterações.
• Monitorar o estado neurológico (nível de consciência, cefaleia, pupilas) em intervalos correspondentes à gravidade clínica (comumente a cada 2 horas durante a correção).
• Acompanhar rigorosamente I&O de hora em hora; documentar perdas insensíveis (febre, hiperventilação, ostomia).
• Auscultar os sons respiratórios em intervalos correspondentes à gravidade clínica; monitorar continuamente a SpO₂ em pacientes de alto risco conforme o protocolo da instituição.
• Monitorar as tendências do peso diário juntamente com I&O.
• Administrar a solução hipotônica na velocidade prescrita; coordenar com a equipe assistencial prescrições para reduzir a velocidade ou suspender se a correção exceder a trajetória prescrita (comumente > 10–12 mEq/L/24h).
• Utilizar bomba de infusão para todas as soluções hipotônicas conforme o protocolo da instituição.
• Quando o Na⁺ estiver caindo mais rapidamente que a trajetória prescrita, antecipar prescrições para reduzir a velocidade ou suspender as soluções hipotônicas (incluindo D₅W) e repetir o Na⁺, conforme prescrição do profissional responsável e protocolo da instituição; comunicar imediatamente ao profissional responsável nova cefaleia, vômito, convulsão ou alteração do nível de consciência.
• Coordenar o horário da DDAVP com as prescrições de líquidos; comunicar-se com a equipe assistencial sobre a suspensão ou redução da DDAVP se o Na⁺ estiver caindo mais rapidamente que a trajetória prescrita.
• Explicar ao paciente e à família, em linguagem simples, o motivo da correção lenta: uma correção rápida demais pode contribuir para o inchaço das células cerebrais.
• Orientar o paciente e a família a comunicar imediatamente nova cefaleia, náusea, vômitos, visão turva ou confusão.
• Orientar sobre a importância de comunicar consistentemente o débito urinário e a ingestão de líquidos em casa após a alta.
• Comunicar ao profissional responsável queda do Na⁺ > 12 mEq/L em 24 h ou > 0.5 mEq/L por hora de forma sustentada.
• Coordenar transferência para a UTI conforme prescrição do profissional responsável em caso de deterioração neurológica durante a correção.

Resultado: A tendência do Na⁺ sérico é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos (comumente ≤ 10–12 mEq/L por 24 h em casos crônicos); o estado neurológico é monitorado; nova cefaleia, vômito ou alteração do nível de consciência é comunicada prontamente; o balanço hídrico líquido é documentado dentro dos parâmetros prescritos.

A hipernatremia (Na⁺ sérico > 145 mEq/L; grave > 160 mEq/L) reflete um déficit relativo de água, e não um excesso verdadeiro de sódio. Predominam três mecanismos: (1) perda de água superior à perda de sódio (hipernatremia hipovolêmica) por desidratação, diurese osmótica (glicose, manitol), perdas gastrointestinais e sudorese em lactentes ou idosos; (2) perda de água pura por diabetes insípido (DI) ou perdas insensíveis (febre, hiperventilação); e (3) ganho de sódio (raro) por solução salina hipertônica, infusões de NaHCO₃, intoxicação por sal ou hiperaldosteronismo primário.

A diabetes insípida divide-se em DI central (DIC) (também denominada atualmente deficiência de arginina vasopressina, AVP-D), deficiência da liberação de ADH pela hipófise posterior (traumatismo craniano, neurocirurgia, doença infiltrativa), e DI nefrogênica (DIN) (também denominada atualmente resistência à arginina vasopressina, AVP-R), resistência renal ao ADH (lítio, hipercalcemia, hipocalemia, hereditária). Os grupos de maior risco incluem pacientes de UTI, idosos com acesso inadequado a líquidos e lactentes.

Os sintomas refletem desidratação celular: sede, letargia, irritabilidade, convulsões e hemorragia intracerebral decorrente da retração cerebral e de rupturas das veias de conexão. Objetivo da correção: em casos crônicos, a equipe assistencial geralmente visa reduzir o Na⁺ em ≤ 0.5 mEq/L por hora e ≤ 10–12 mEq/L por 24 h, para reduzir o risco de edema cerebral; na hipernatremia aguda documentada (< 48 h, por exemplo, intoxicação por sal, solução salina hipertônica iatrogênica ou excesso de NaHCO₃ após reanimação), uma correção mais rápida (até ~1 mEq/L/h) pode ser aceitável até a resolução dos sintomas, pois os osmólitos idiogênicos ainda não se desenvolveram, conforme o protocolo da instituição e a prescrição do profissional responsável.

O déficit de água livre (FWD = TBW × kg × [Na/140 − 1], em que TBW = 0.6 para homens/crianças, 0.5 para mulheres / homens idosos, 0.45 para mulheres idosas) é comumente calculado pela equipe assistencial para orientar a reposição, com aproximadamente metade reposta nas primeiras 24 h, além das perdas contínuas, conforme recomendações baseadas na opinião de especialistas e no protocolo da instituição.

• Limite de gravidade: Na⁺ > 160 mEq/L
• Velocidade de correção: ≤ 0.5 mEq/L/h; ≤ 10–12 mEq/L/24h em casos crônicos, conforme o protocolo da instituição
• Exceção aguda: início < 48 h: até ~1 mEq/L/h conforme prescrição do profissional responsável
• Fórmula do FWD: TBW × kg × (Na/140 − 1); TBW 0.6 H/ped, 0.5 M / H idoso, 0.45 M idosa
• Investigação de DI: teste de privação hídrica, orientado por especialista
• Reposição: ~½ do déficit nas primeiras 24h, conforme prescrição do profissional responsável

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