Plano de Cuidados de Enfermagem para Delirium

Diagnóstico de Enfermagem 1: Confusão

Confusão relacionada ao Delirium: estado confusional agudo com perturbação da atenção, consciência e cognição que flutua ao longo do dia; condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência evidenciada por: CAM positivo — instalação aguda, curso flutuante, desatenção, além de pensamento desorganizado ou nível de consciência alterado; Desorientação em tempo, espaço ou situação; Flutuação da atenção; incapacidade de seguir comandos simples ou enumerar os meses na ordem inversa; Mudança aguda em relação ao estado cognitivo basal relatada por familiar ou pelo turno anterior; Perturbação perceptiva (alucinações visuais, ilusões).

Intervenções

• Rastrear com o Confusion Assessment Method (CAM) a cada turno e PRN diante de qualquer alteração aguda, conforme protocolo institucional.
• Registrar descrição comportamental específica, evitando termos vagos (ex.: "puxando o acesso venoso, tentando sair do leito" em vez de "agitado").
• Estabelecer e documentar o estado cognitivo basal do paciente com base em informações de familiares, anotações anteriores ou revisão do prontuário.
• Percorrer o checklist de precipitantes PINCH ME a cada turno: Dor, Infecção, Nutrição, Constipação, Hidratação, Medicamentos, Ambiente.
• Identificar e documentar o subtipo a cada turno: hiperativo, hipoativo ou misto.
• Revisar a lista de medicamentos em relação aos Critérios de Beers para agentes deliriogênicos (anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides, bloqueadores H₂) e comunicar preocupações à equipe médica.
• Na UTI, rastrear com o CAM-ICU (Ely 2001) a cada turno e associar o manejo ao bundle ABCDEF conforme protocolo institucional: Trials de Awakening/Despertar espontâneo, Trials de Breathing/Respiração espontânea, Coordination/Coordenação da analgesia e sedação, Delirium monitoring/Monitoramento do delirium, Early mobility/Mobilização precoce e Family engagement/Engajamento familiar.
• No paciente ventilado em UTI, coordenar com a equipe médica para apoiar a sedação mínima eficaz conforme protocolo institucional; conforme SCCM PADIS 2018, dexmedetomidina ou propofol são comumente preferidos aos benzodiazepínicos, e os trials diários de despertar espontâneo e respiração espontânea são parte do bundle ABCDEF.
• Reorientar a cada interação: informar nome do profissional, nome do paciente, local, data e motivo da internação.
• Garantir que óculos e aparelhos auditivos estejam em uso durante o período de vigília.
• Posicionar relógio e calendário visíveis ao campo visual do paciente; marcar o dia a cada manhã.
• Estimular mobilização precoce conforme protocolo institucional: sentar na poltrona para as refeições, deambulação supervisionada conforme tolerado.
• Coordenar com a equipe médica para apoiar a desprescrição de medicamentos deliriogênicos identificados na revisão pelos Critérios de Beers.
• Orientar a família que o delirium é agudo e frequentemente reversível, que a recuperação pode levar dias a semanas e que o comportamento não é escolha do paciente.
• Treinar a família em frases simples de reorientação ("Você está no hospital, hoje é terça-feira, eu sou sua filha") e na importância de objetos familiares de casa.
• Orientar o paciente durante os intervalos lúcidos sobre o que está ocorrendo e o que está sendo feito para tratar.
• Notificar a equipe médica diante de qualquer alteração aguda do estado mental, novo rastreamento CAM positivo ou ausência de melhora na tendência do CAM após 72 horas de tratamento do precipitante.
• Coordenar consulta com geriatria ou psiquiatria conforme protocolo institucional em apresentações persistentes, graves ou atípicas.

Resultado: A tendência do CAM é monitorada e reportada enquanto o precipitante subjacente é tratado; O paciente está orientado em pessoa, espaço, tempo e situação quando o estado clínico permite; O paciente é capaz de seguir um comando de 1–2 etapas quando o estado clínico permite.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Risco de Queda

Risco de Queda relacionado ao Delirium: estado confusional agudo com perturbação da atenção, consciência e cognição que flutua ao longo do dia; condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência evidenciada por: Flutuação da atenção e do julgamento; Tentativas de sair do leito ou de remover acessos, sondas e drenos; Deambulação errante ou tentativa de deixar a unidade; Alucinações visuais ou ilusões; Marcha instável, fraqueza de membros inferiores por imobilidade.

Intervenções

• Realizar avaliação de risco de queda (ex.: escala de Morse, Hester Davis) na admissão e a cada turno, conforme protocolo institucional.
• Realizar rondas no paciente com intervalo mínimo de uma hora e abordar os 4 Ps: posição, dor, eliminação e pertences, conforme protocolo institucional.
• Observar sinais precoces de agitação crescente: inquietação, manipulação dos lençóis, chamados, tentativas de desconectar acessos.
• Manter o leito na posição mais baixa, com grades laterais utilizadas conforme política institucional e campainha ao alcance do paciente. Conforme CMS §482.13(e), contenção é definida por seu efeito sobre o paciente: qualquer configuração de grades (comumente quatro grades totais) que restrinja a liberdade do paciente de sair do leito se enquadra na definição regulatória de contenção e requer documentação, monitoramento e prescrição correspondentes.
• Calçar meias antiderrapantes no paciente sempre que estiver fora do leito.
• Providenciar acompanhante de vigilância individual (sitter) conforme protocolo institucional quando disponível, para pacientes com alto risco de autolesão, remoção de acessos ou evasão.
• Utilizar alarmes de leito e cadeira como adjuntos à observação direta, conforme protocolo institucional.
• Limitar ao máximo o uso de contenção conforme protocolo institucional; considerá-la como último recurso, com justificativa documentada, monitoramento e prescrição médica.
• Concentrar os cuidados e manter o quarto bem iluminado durante o dia; minimizar interrupções noturnas.
• Coordenar a alocação do paciente em quarto próximo ao posto de enfermagem conforme protocolo institucional quando o risco de queda ou evasão for elevado.
• Orientar a família sobre o plano de segurança e sobre a importância de não auxiliar o paciente a sair do leito sem a presença da equipe.
• Instruir a família a acionar a equipe caso o paciente tente sair do leito, remover um acesso ou deixar o quarto.
• Orientar o paciente durante os intervalos lúcidos a utilizar a campainha antes de se levantar.
• Notificar a equipe médica diante de qualquer queda, quase-queda, perda de acesso ou tentativa de evasão.
• Se contenção química ou física for prescrita por risco iminente à segurança, seguir o protocolo institucional com justificativa documentada, intervalos de monitoramento e reavaliação médica.

Resultado: A avaliação de risco de queda é realizada e atualizada conforme protocolo institucional; Acessos, cateteres e demais dispositivos permanecem no local quando o estado clínico permite; O paciente permanece sob supervisão visual em área protegida quando o estado clínico e os recursos disponíveis permitem, conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Perturbação do Padrão de Sono

Perturbação do Padrão de Sono relacionada ao Delirium: estado confusional agudo com perturbação da atenção, consciência e cognição que flutua ao longo do dia; condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência evidenciada por: Inversão do ciclo sono-vigília: vigília noturna, sonolência diurna; Interrupções noturnas frequentes para aferição de sinais vitais, coleta de exames e administração de medicamentos; Ruído ambiental hospitalar: alarmes de monitores, conversas no corredor, iluminação do teto; Dor, dispneia ou urgência urinária despertando o paciente à noite; Cochilos diurnos reduzindo a pressão de sono noturno.

Intervenções

• Documentar a rotina de sono habitual do paciente: horário de dormir, horário de acordar, hábitos noturnos, uso de auxiliares do sono.
• Registrar duração e qualidade do sono a cada turno em diário de sono.
• Identificar e documentar os fatores específicos de perturbação do sono (dor, ruído, iluminação, procedimentos, urgência urinária).
• Concentrar os cuidados de enfermagem noturnos; coordenar com a equipe médica o adiamento de procedimentos não essenciais durante o período protegido de sono (comumente 22h às 6h), conforme protocolo institucional.
• Reduzir a iluminação do teto à noite; utilizar iluminação de cabeceira somente quando necessário.
• Minimizar o volume dos alarmes e o ruído no corredor próximo ao quarto durante o período noturno, conforme protocolo institucional.
• Abrir persianas e manter iluminação intensa durante o dia; estimular atividade fora do leito quando o estado clínico permitir.
• Oferecer bebida morna sem cafeína, massagem nas costas ou música suave como ritual de preparo para o sono, quando apropriado.
• Administrar melatonina ou trazodona prescritas conforme prescrição médica e protocolo institucional quando as medidas não farmacológicas forem insuficientes.
• Comunicar à equipe médica preocupações quanto ao uso de benzodiazepínicos e difenidramina identificados na lista de medicamentos para o sono.
• Orientar a família sobre a importância do período protegido de sono e solicitar que limite visitas noturnas.
• Orientar o paciente e a família sobre a relação entre privação de sono e piora da confusão.
• Instruir o paciente durante os intervalos lúcidos em técnicas de relaxamento para o sono: respiração lenta, relaxamento muscular progressivo.
• Notificar a equipe médica se o sono permanecer fragmentado apesar das medidas ambientais e dos medicamentos adjuvantes prescritos.

Resultado: A duração e a consolidação do sono são monitoradas e reportadas conforme protocolo institucional; O paciente está desperto e engajado durante o dia quando o estado clínico permite; O paciente verbaliza sensação de repouso quando o estado clínico permite.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Ansiedade

Ansiedade relacionada ao Delirium: estado confusional agudo com perturbação da atenção, consciência e cognição que flutua ao longo do dia; condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência evidenciada por: Familiar presenciando alteração cognitiva aguda e dramática em paciente previamente independente; Medo de que o delirium represente declínio permanente ou nova demência; Sofrimento diante de alucinações, agitação ou não reconhecimento dos familiares; Longas horas à beira do leito gerando fadiga física e emocional; Demandas antecipadas de supervisão após a alta.

Intervenções

• Avaliar a compreensão da família sobre o delirium e seu estado emocional atual a cada turno em que estiverem presentes.
• Identificar o(s) cuidador(es) principal(is) e seu atual sistema de suporte.
• Avaliar sinais de fadiga, luto antecipatório ou esgotamento no familiar presente à beira do leito.
• Oferecer presença calma e sem julgamentos; permitir que a família expresse medos e frustrações.
• Atualizar a família a cada turno sobre o estado do paciente, as ações da equipe e o tempo esperado de evolução.
• Convidar a família a participar das atividades de reorientação e dos cuidados com os quais se sinta confortável.
• Estimular a família a trazer objetos familiares de casa: fotos, cobertor favorito, óculos, aparelhos auditivos.
• Encorajar a família a fazer pausas, alimentar-se regularmente e dormir em casa quando possível.
• Orientar a família sobre a evolução típica do delirium: instalação aguda, flutuação, resolução frequente com o tratamento da causa, que pode levar dias a semanas.
• Ensinar à família frases práticas de reorientação e técnicas simples de desescalada.
• Esclarecer à família que os comportamentos do delirium (raiva, acusações, não reconhecimento) são manifestações da doença, e não do paciente.
• Fornecer material escrito sobre delirium, recuperação e sinais de alerta para o período pós-alta.
• Coordenar encaminhamento à capelania, serviço social ou cuidados paliativos conforme protocolo institucional para suporte continuado à família.
• Coordenar o planejamento da alta com a gestão de casos para suporte domiciliar, cuidado de respiro ou recursos para cuidadores, conforme protocolo institucional.

Resultado: A família verbaliza compreensão de que o delirium é agudo e frequentemente reversível; A família identifica e utiliza ao menos uma estratégia de enfrentamento; A família identifica e utiliza ao menos uma fonte de suporte (capelania, serviço social, familiar).

Diagnóstico de Enfermagem 5: Risco de Aspiração

Risco de Aspiração relacionado ao Delirium: estado confusional agudo com perturbação da atenção, consciência e cognição que flutua ao longo do dia; condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência evidenciada por: Letargia e nível de consciência reduzido durante os episódios; Deglutição prejudicada durante as flutuações da atenção; Sonolência por medicamentos sedativos (antipsicótico, opioide); Vômito ou refluxo pela doença de base; Mudanças de posição durante a agitação que podem comprometer a via aérea.

Intervenções

• Avaliar nível de consciência, deglutição e reflexo de tosse/gag antes de cada ingesta via oral.
• Auscultar o murmúrio vesicular antes e após as refeições; documentar novos estertores ou voz molhada e reportar à equipe médica.
• Monitorar SpO₂ conforme protocolo institucional quando medicamentos sedativos forem administrados.
• Observar sinais clínicos de aspiração durante as refeições: tosse, engasgo, voz molhada, pigarro, tempo prolongado de refeição.
• Manter a cabeceira do leito elevada conforme protocolo institucional (comumente 30–45° em decúbito dorsal e 90° durante as refeições e por 30 minutos após, quando não houver contraindicação).
• Realizar o rastreamento de disfagia à beira do leito (ex.: teste de deglutição de 90 mL de água) dentro do escopo da prática do enfermeiro, conforme protocolo institucional, em todo paciente com nível de consciência alterado antes de iniciar ingesta oral; suspender a via oral e escalar para a equipe médica caso o rastreamento seja positivo para alteração.
• Coordenar com a equipe médica a avaliação formal da deglutição pela fonoaudiologia (SLP) quando o rastreamento à beira do leito indicar alteração, quando os sintomas persistirem ou quando forem necessárias recomendações de consistência alimentar.
• Realizar higiene oral a cada 4 horas e após as refeições, conforme protocolo institucional.
• Se a via oral estiver suspensa, oferecer nutrição alternativa (enteral) conforme prescrição médica; não forçar a ingesta oral em paciente de alto risco.
• Orientar o paciente durante os intervalos lúcidos e a família sobre: ingerir pequenas quantidades, realizar flexão cervical (chin-tuck) e descansar entre as porções.
• Orientar a família sobre os sinais de aspiração a serem prontamente reportados: tosse ou engasgo durante as refeições, febre nova, aumento de secreção, queda de SpO₂.
• Explicar à família o motivo da dieta com consistência específica ou líquidos espessados e os riscos de não seguir o plano.
• Notificar a equipe médica diante de qualquer evento clínico de aspiração: engasgo, nova dessaturação, novos estertores pulmonares, febre.
• Coordenar a realização de exame de imagem torácica e a administração de antibióticos conforme prescrição médica e protocolo institucional quando a pneumonia aspirativa for suspeitada.

Resultado: As precauções para aspiração estão documentadas e consistentemente aplicadas conforme protocolo institucional; A SpO₂ é monitorada e reportada dentro dos parâmetros prescritos; Os pulmões são ausculados e os achados reportados a cada turno.

Diagnóstico de Enfermagem 6: Risco de Lesão

Risco de Lesão relacionado ao Delirium: estado confusional agudo com perturbação da atenção, consciência e cognição que flutua ao longo do dia; condição médica subjacente, intoxicação ou abstinência evidenciada por: Flutuação da atenção e do julgamento; Tentativas de remover acessos, sondas ou drenos; Alucinações visuais ou ilusões; Polifarmácia com agentes sedativos ou causadores de hipotensão ortostática; Uso de contenção física ou química conforme prescrição médica.

Intervenções

• Avaliar a integridade dos acessos, sondas e drenos a cada turno e PRN durante episódios de agitação.
• Avaliar a integridade da pele a cada turno, inclusive sob dispositivos de contenção, conforme protocolo institucional.
• Observar sinais precoces de agitação crescente: inquietação, manipulação dos lençóis, chamados, tentativas de desconectar acessos.
• Utilizar as medidas menos restritivas em primeiro lugar, conforme protocolo institucional: reorientação, presença familiar, acompanhante de vigilância, modificação ambiental — antes de considerar contenção.
• Quando a contenção for prescrita, seguir o protocolo institucional com justificativa documentada, intervalos de monitoramento (comumente a cada 15 minutos para contenção comportamental, a cada 2 horas para contenção não comportamental) e reavaliação médica, conforme CMS §482.13(e).
• Proteger e fixar acessos e sondas para reduzir o risco de remoção acidental; considerar protetores de punho (tipo luva) conforme protocolo institucional quando clinicamente indicado.
• Reposicionar a cada 2 horas no leito e realizar cuidados com a pele conforme protocolo institucional; verificar as extremidades sob contenção quanto a coloração, mobilidade, sensibilidade e pulsos, conforme protocolo.
• Coordenar com a equipe médica quando a contenção química (comumente antipsicótico em baixa dose conforme prescrição médica) estiver sendo considerada; enfermeiros administram conforme prescrito, monitoram efeitos adversos e reavaliação da necessidade a cada turno.
• Orientar a família sobre o motivo do uso da contenção (quando prescrita), o monitoramento em vigor e o plano de retirada na primeira oportunidade possível.
• Orientar o paciente durante os intervalos lúcidos a não puxar acessos ou sondas e explicar a finalidade de cada dispositivo.
• Notificar a equipe médica diante de qualquer perda de acesso, sonda ou dreno; nova lesão de pele; ou lesão relacionada à agitação ou à contenção.
• Coordenar com a equipe médica a retirada das contenções o mais precocemente possível, conforme protocolo institucional.

Resultado: Acessos, sondas e drenos são monitorados e permanecem no local quando o estado clínico permite; A integridade da pele é monitorada e reportada conforme protocolo institucional; O uso de contenção, quando prescrito, é documentado e reavaliado conforme protocolo institucional e requisitos do CMS.

O delirium é uma perturbação aguda e flutuante da atenção e da cognição, com mortalidade próxima de 30% em idosos hospitalizados, frequentemente não reconhecida à beira do leito, especialmente o subtipo hipoativo. Critérios DSM-5-TR: (A) perturbação da atenção e da consciência; (B) instalação aguda em horas a dias, com flutuação da gravidade; (C) perturbação cognitiva adicional (memória, desorientação, linguagem, percepção); (D) A e C não são mais bem explicados por transtorno neurocognitivo pré-existente ou em evolução; (E) evidências pela história, exame ou exames laboratoriais de causa médica subjacente, por substância ou por abstinência. Três subtipos clínicos: hiperativo (agitado, inquieto, com alucinações; mais frequentemente diagnosticado, porém apenas ~25%), hipoativo (retraído, letárgico, frequentemente confundido com depressão; ~50% e piores desfechos) e misto (~25%). Os precipitantes são capturados pelo mnemônico PINCH ME (Pain/Dor, Infection/Infecção, Nutrition/Nutrição, Constipation/Constipação, Hydration/Hidratação, Medications/Medicamentos, Environment/Ambiente) ou DELIRIUM (Drugs/Drogas, Eyes/Ears/Olhos/Ouvidos, Low O₂/Baixo O₂, Infection/Infecção, Retention/Retenção, Ictal, Underhydration/Undernutrition/Desidratação/Desnutrição, Metabolic/Metabólico). Fatores predisponentes incluem demência, idade > 65 anos, fragilidade, déficit visual/auditivo e múltiplas comorbidades. (AGS Delirium Practice Guidelines, 2024; Inouye et al., 2014.)

• Rastreamento pelo CAM: a cada turno — padrão-ouro
• Distribuição dos subtipos: Hiperativo 25%, hipoativo 50%, misto 25%
• DSM-5-TR vs CAM: CAM = clínico, DSM = diagnóstico
• Medidas não farmacológicas em primeiro lugar: Reorientação, higiene do sono, mobilidade
• Antipsicótico: Considerado para agitação grave conforme prescrição médica

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• American Geriatrics Society. (2024). 2024 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society.
• Inouye, S. K., Westendorp, R. G. J., & Saczynski, J. S. (2014). Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911–922.
• American Geriatrics Society. (2024). AGS Updated Postoperative Delirium Clinical Practice Guideline.
• Devlin, J. W., Skrobik, Y., Gélinas, C., et al. (2018). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS). Critical Care Medicine, 46(9), e825–e873.
• Ely, E. W., Inouye, S. K., Bernard, G. R., et al. (2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA, 286(21), 2703–2710.