Plan de Cuidados de Enfermería para Hiponatremia

Diagnóstico de enfermería 1: Confusión

Confusión relacionada con hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125), manifestada por Na sérico < 125 mEq/L al ingreso; alteración del nivel de conciencia, letargo, respuestas lentas; cefalea, náusea, malestar general; agitación o inquietud desproporcionada al entorno; desorientación en tiempo, lugar o persona.

Intervenciones

• Realizar valoraciones neurológicas (GCS, orientación, pupilas, exploración motora) en intervalos acordes con la gravedad clínica y conforme al protocolo del centro; comúnmente con mayor frecuencia durante la corrección activa.
• Vigilar el Na sérico con la frecuencia indicada por el equipo tratante; notificar cada valor y el cambio acumulado.
• Calcular el cambio acumulado de Na a las 24 y 48 horas y notificar los valores que se aproximen o excedan los límites indicados (comúnmente > 8 mEq/L en 24 h, o por encima de la meta diaria de 4 a 6 mEq/L en pacientes con alto riesgo de SDO según Verbalis 2013; > 18 mEq/L en 48 h).
• Evaluar signos tardíos que puedan reflejar SDO durante el periodo de 2–6 días posterior a la corrección (disartria, disfagia, paraparesia, cambios conductuales) y notificar oportunamente los cambios.
• Reevaluar el estado de volumen (signos vitales ortostáticos, membranas mucosas, PVC yugular, edema, diuresis) en intervalos acordes con la gravedad clínica.
• Verificar la diuresis y la densidad específica urinaria en los intervalos indicados por el equipo tratante durante la infusión de solución salina al 3% o el tratamiento con vaptanes.
• Administrar solución salina hipertónica al 3% según lo indicado, conforme a la indicación del proveedor y el protocolo del centro, para síntomas agudos graves (p. ej., convulsiones, coma).
• Si la corrección excede la velocidad indicada por el equipo tratante, notificar al proveedor de inmediato y prepararse para administrar desmopresina (DDAVP) y D₅W según lo indicado para reducir nuevamente el Na sérico.
• Implementar el plan de líquidos indicado para el subtipo del paciente: restricción de líquidos en el SIADH, NaCl al 0.9% indicado en la hipovolemia, o restricción con diuresis indicada en la hipervolemia. Confirmar las indicaciones antes de iniciar.
• Proporcionar una habitación tranquila y bien iluminada, con objetos familiares y reorientación frecuente.
• Mantener precauciones para convulsiones conforme al protocolo del centro mientras el Na sea < 125 o el paciente presente síntomas (barandales acolchados, aspiración al lado de la cama, acceso IV y equipo para el manejo de la vía aérea disponible).
• Una vez que el paciente esté orientado, enseñarle a reconocer los síntomas iniciales (cefalea, náusea, fatiga, confusión) y el plan para contactar al proveedor si reaparecen.
• Educar al paciente y a la familia sobre el límite de líquidos indicado y cómo medir la ingesta en casa usando un recipiente graduado.
• Revisar con el paciente su lista de medicamentos e identificar los fármacos que pueden disminuir el Na sérico (tiazidas, ISRS, AINE, carbamazepina). Indicarle que consulte cualquier cambio con el prescriptor antes de suspender un medicamento.
• Notificar al proveedor ante un cambio de Na que se aproxime o exceda los límites indicados, un nuevo déficit neurológico, una convulsión o una disminución de GCS ≥ 2 puntos.
• Coordinar la consulta con nefrología o endocrinología conforme a la indicación del proveedor para presentaciones refractarias o atípicas.

Resultado: El paciente está alerta y orientado dentro de los parámetros indicados durante el periodo de corrección; la tendencia del Na sérico está documentada y notificada dentro de los límites de velocidad indicados por el equipo tratante; la resolución de la cefalea, la náusea y el letargo se vigila y se notifica.

Diagnóstico de enfermería 2: Riesgo de lesión (convulsiones/caídas)

Riesgo de lesión (convulsiones/caídas) relacionado con hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125), manifestado por alteración del estado mental que puede reflejar edema cerebral; inestabilidad de la marcha y debilidad; aumento del riesgo de convulsiones con Na sérico < 120 mEq/L; hipotensión ortostática (en el subtipo hipovolémico); polifarmacia con fármacos sedantes (ISRS, opioides).

Intervenciones

• Aplicar una valoración validada del riesgo de caídas (p. ej., Morse, Hendrich II) al ingreso y en los intervalos establecidos por el protocolo del centro.
• Reevaluar la orientación, la fuerza motora y la marcha antes de cualquier actividad fuera de la cama.
• Vigilar el aura o los signos prodrómicos de convulsión (fasciculaciones focales, mirada fija, chasquido de labios) y notificar oportunamente los cambios.
• Verificar los signos vitales ortostáticos en el subtipo hipovolémico antes de la deambulación, conforme al protocolo del centro.
• Iniciar precauciones para convulsiones conforme al protocolo del centro: barandales laterales acolchados, aspiración al lado de la cama, O₂ suplementario disponible y vía aérea oral accesible.
• Colocar la cama en posición baja con los frenos asegurados, utilizar una alarma de cama y mantener el timbre y los objetos personales al alcance.
• Coordinar un acompañante 1:1 o trasladar al paciente a una habitación con visibilidad directa conforme al protocolo del centro en pacientes con confusión o agitación graves.
• Utilizar calzado antiderrapante y cinturón de marcha para las transferencias; coordinar la asistencia de dos miembros del personal para la primera deambulación posterior a la corrección, conforme al protocolo del centro.
• Agrupar los cuidados y programar los medicamentos para permitir un sueño protegido; minimizar los medicamentos PRN sedantes cuando sea posible, conforme a la indicación del proveedor.
• Educar al paciente y a la familia para utilizar el timbre antes de levantarse de la cama, incluso cuando el paciente se sienta bien.
• Enseñar a la familia a reconocer una convulsión y pedir ayuda de inmediato en lugar de intentar sujetar al paciente.
• Revisar los peligros del entorno doméstico (tapetes sueltos, poca iluminación, escaleras) y recomendar retirarlos antes del alta.
• Notificar al proveedor ante un nuevo déficit neurológico, nueva agitación o cualquier caída; documentar el mecanismo y los signos vitales posteriores a la caída.
• Coordinar la consulta de fisioterapia y terapia ocupacional conforme a la indicación del proveedor para evaluar la marcha antes del alta.

Resultado: No hay caídas durante la hospitalización; no hay actividad convulsiva durante la hospitalización; el paciente permanece en cama con el timbre al alcance cuando está sin supervisión.

Diagnóstico de enfermería 3: Alteración del volumen de líquidos

Alteración del volumen de líquidos relacionada con hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125), manifestada por estado de volumen variable según el subtipo de hiponatremia (hipovolémico / euvolémico / hipervolémico); SIADH: euvolemia con orina concentrada (osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg); insuficiencia cardiaca o cirrosis: hipervolemia con edema, distensión yugular, ascitis; pérdidas gastrointestinales, uso de tiazidas o pérdida de sal: hipovolemia con ortostatismo; orina diluida (< 100 mOsm/kg) en la polidipsia primaria o la potomanía por cerveza.

Intervenciones

• Evaluar el estado de volumen al ingreso y en intervalos acordes con la gravedad clínica: membranas mucosas, turgencia cutánea, PVC yugular, ruidos pulmonares, edema periférico y signos vitales ortostáticos.
• Documentar el peso diario a la misma hora, en la misma báscula y con la misma ropa cuando sea posible.
• Mantener un control estricto horario de entradas y salidas; calcular el balance neto de 8 y 24 horas.
• Vigilar la densidad específica urinaria y la tendencia de la diuresis conforme al protocolo del centro.
• Registrar el Na sérico seriado, el Na urinario, la osmolalidad urinaria y la proporción BUN:Cr, y notificar los patrones al equipo tratante.
• Administrar NaCl al 0.9% según lo indicado, conforme a la indicación del proveedor y el protocolo del centro, una vez que el equipo tratante haya asignado el subtipo hipovolémico; reevaluar el Na y el volumen en los intervalos indicados.
• Implementar la restricción de líquidos indicada en el SIADH conforme al protocolo del centro; proporcionar un recipiente visible para registrar los líquidos al lado de la cama.
• En el subtipo hipervolémico (insuficiencia cardiaca, cirrosis), implementar la restricción de líquidos indicada y administrar el diurético de asa indicado conforme al protocolo del centro; vigilar la diuresis excesiva.
• No administrar NaCl al 0.9% en caso de sospecha de SIADH a menos que se indique específicamente; si existe incertidumbre, aclarar la indicación con el proveedor antes de iniciar.
• Durante el tratamiento con solución salina hipertónica o vaptanes, volver a verificar el Na sérico en los intervalos indicados por el equipo tratante; pausar la infusión y notificar al proveedor si la velocidad de aumento se aproxima al límite máximo indicado (comúnmente 6–8 mEq/L en 24 h, o más estricto en pacientes con alto riesgo de SDO).
• Enseñar al paciente a pesarse diariamente en casa (a la misma hora, en la misma báscula y con la misma ropa) y a contactar al proveedor ante los cambios que este haya definido como preocupantes.
• Educar al paciente sobre el límite de líquidos indicado; explicar que todos los líquidos cuentan (hielo, sopa, gelatina, lavados IV).
• Revisar los signos de deshidratación (sed, mareo al ponerse de pie, orina oscura) y de sobrecarga (hinchazón, disnea, aumento repentino de peso).
• Notificar al proveedor ante diuresis < 30 mL/h durante 2 horas consecutivas, acuáresis > 250 mL/h o cambio de peso > 2 kg en 24 h.
• Coordinar la consulta con nutrición conforme a la indicación del proveedor para educación sobre sodio y líquidos adaptada al subtipo.

Resultado: Los indicadores del estado de volumen se vigilan y notifican conforme al protocolo del centro para apoyar la asignación del subtipo por parte del equipo tratante; la tendencia del peso diario se documenta y notifica en la dirección adecuada según el plan indicado; se documenta el control estricto de entradas y salidas y se notifica la tendencia del balance neto.

Diagnóstico de enfermería 4: Desequilibrio electrolítico

Desequilibrio electrolítico relacionado con hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125), manifestado por infusión activa de solución salina hipertónica al 3%; tratamiento con vaptanes (tolvaptán, conivaptán) con acuáresis rápida; SIADH subyacente con supresión repentina de la ADH (p. ej., después de cirugía, después de iniciar corticosteroides); disfunción renal que puede complicar el manejo de líquidos; insuficiencia cardiaca o cirrosis con reserva limitada.

Intervenciones

• Verificar el Na sérico en los intervalos indicados por el equipo tratante durante el tratamiento con solución salina al 3% o vaptanes; comúnmente con mayor frecuencia durante las primeras 6 h y en intervalos más prolongados una vez estable.
• Calcular el aumento horario del Na durante la corrección activa y notificar al proveedor si el cambio proyectado a 24 horas se aproxima al límite máximo indicado.
• Registrar la diuresis cada hora; una acuáresis repentina > 250 mL/h puede predecir una sobrecorrección inminente.
• Vigilar hipotensión, taquicardia o signos de deshidratación durante la acuáresis o diuresis y notificar oportunamente los cambios.
• Coordinarse con farmacia y el equipo tratante para que la desmopresina (DDAVP) y D₅W estén disponibles durante toda la corrección activa conforme al protocolo del centro.
• Administrar solución salina hipertónica al 3% por el acceso indicado, conforme a la indicación del proveedor y el protocolo del centro. Un bolo de urgencia se administra comúnmente mediante una vía IV periférica funcional en una vena grande, en lugar de esperar un acceso central; vigilar el sitio para detectar infiltración y flebitis en intervalos acordes con el protocolo del centro.
• Pausar la solución salina hipertónica o el vaptán cuando se alcance el aumento objetivo indicado (comúnmente 4–6 mEq/L para el alivio de síntomas en presentaciones agudas, ≤ 8 mEq/L en 24 h en total, o más estricto en pacientes con alto riesgo de SDO según Verbalis 2013).
• Si la corrección ha excedido el límite máximo indicado, administrar DDAVP y D₅W según lo indicado, conforme a la indicación del proveedor, para reducir nuevamente el Na sérico.
• Explicar al paciente y a la familia por qué el Na sérico se corrige lentamente y qué síntomas deben notificar (debilidad nueva, habla arrastrada, dificultad para deglutir).
• Enseñar a la familia que los síntomas sugestivos de SDO pueden aparecer 2–6 días después de la corrección (incluso después del alta) y que deben buscar atención de inmediato si aparecen.
• Notificar al proveedor de inmediato ante un aumento de Na > 6 mEq/L en 6 h, > 8 mEq/L en 24 h o > 18 mEq/L en 48 h, o ante cualquier cambio que se aproxime al límite más estricto para pacientes con alto riesgo de SDO.
• Coordinar el traslado a un nivel de atención superior conforme al protocolo del centro cuando sea difícil controlar la velocidad de corrección en la unidad, o ante cualquier convulsión o GCS ≤ 8.

Resultado: La corrección del Na sérico se mantiene dentro de los límites de velocidad indicados por el equipo tratante (comúnmente ≤ 8 mEq/L por 24 h, con una meta de 4 a 6 y un límite de 8 por 24 h en pacientes con alto riesgo de SDO según Verbalis 2013); el cambio acumulado de 48 horas se vigila y notifica dentro de los límites indicados (comúnmente ≤ 18 mEq/L); no se identifican síntomas sugestivos de síndrome de desmielinización osmótica durante la hospitalización ni durante el periodo de seguimiento.

Diagnóstico de enfermería 5: Ansiedad

Ansiedad relacionada con hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125), manifestada por verbalización del paciente de temor respecto al diagnóstico, el proceso de corrección o la recurrencia; inquietud o hipervigilancia desproporcionada al estado clínico; taquicardia desproporcionada al estado clínico; falta de familiaridad con el entorno hospitalario, las infusiones y las extracciones frecuentes de laboratorio; alteración del sueño por las alarmas de los monitores y las intervenciones frecuentes.

Intervenciones

• Evaluar el nivel de ansiedad mediante una escala de 0–10 al inicio de cada turno y según sea necesario.
• Identificar los desencadenantes expresados por el paciente (extracciones frecuentes de laboratorio, infusiones, alarmas de los monitores, temor a convulsiones, temor a recurrencia).
• Observar los signos físicos de ansiedad: taquicardia desproporcionada al estado clínico, inquietud, retorcimiento de las manos, hipervigilancia.
• Evaluar la calidad del sueño y los factores contribuyentes (alarmas, iluminación, intervenciones frecuentes, ansiedad) conforme al protocolo del centro.
• Brindar una presencia tranquila y tranquilizadora; hablar con claridad y a un ritmo moderado.
• Explicar los procedimientos y hallazgos en términos sencillos y comprensibles para el paciente antes de realizarlos.
• Agrupar los cuidados para permitir periodos de descanso ininterrumpido cuando el estado clínico lo permita.
• Limitar los estímulos nocturnos no esenciales (luces del techo, conversaciones fuertes, alarmas innecesarias) conforme al protocolo del centro.
• Facilitar la presencia de la familia conforme a la política de visitas del centro y a la preferencia del paciente.
• Coordinarse con capellanía, trabajo social o servicios de interpretación conforme a la preferencia del paciente y la política del centro.
• Enseñar respiración diafragmática y técnicas de arraigo que el paciente pueda utilizar de manera independiente.
• Educar al paciente y a la familia sobre la razón de la corrección lenta del Na y de las verificaciones frecuentes de laboratorio.
• Enseñar a la familia qué significan las alarmas de los monitores y cuáles son rutinarias y cuáles son preocupantes.
• Coordinarse con capellanía, trabajo social o servicios de salud mental conforme a la indicación del proveedor si la ansiedad persiste o empeora pese a las medidas no farmacológicas.
• Notificar al proveedor ante ansiedad grave o persistente que no responda a las medidas no farmacológicas.

Resultado: El paciente verbaliza disminución de la ansiedad; demuestra al menos una estrategia de afrontamiento (respiración diafragmática, arraigo, música); duerme en periodos prolongados cuando el estado clínico lo permite.

Diagnóstico de enfermería 6: Déficit de conocimientos

Déficit de conocimientos relacionado con hiponatremia: Na sérico < 135 mEq/L (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125), manifestado por falta de familiaridad del paciente y la familia con la hiponatremia y sus desencadenantes; ausencia de orientación previa sobre medicamentos contribuyentes (tiazidas, ISRS, AINE); exposición previa limitada a la razón de la restricción de líquidos; hospitalizaciones recurrentes por el mismo trastorno; ausencia de un plan claro para el seguimiento del Na.

Intervenciones

• Evaluar los conocimientos iniciales sobre la hiponatremia, el plan indicado y la experiencia previa con el trastorno.
• Identificar las barreras para el aprendizaje: nivel de alfabetización, idioma, visión, audición y recuperación cognitiva de la confusión.
• Identificar a una persona de apoyo principal (familiar, cuidador) que pueda asistir a las sesiones de educación.
• Utilizar la técnica de repetición de la información por parte del paciente para confirmar la comprensión después de cada tema; repetir el contenido en segmentos más breves si el recuerdo es incompleto.
• Proporcionar materiales escritos y pictográficos con un nivel de lectura de 5.º–6.º grado conforme al protocolo del centro.
• Crear un plan de acción personalizado de una página que incluya el límite de líquidos, el horario de control del peso, los medicamentos que debe comentar con el prescriptor y los signos de alarma.
• Explicar que el sodio es el principal electrolito que equilibra el agua cerebral; cuando está bajo, el cerebro puede hincharse y producir cefalea, náusea, confusión y convulsiones.
• Revisar el desencadenante personal identificado durante esta hospitalización (tiazida, ISRS, AINE, MDMA, maratón, SIADH) y el plan para evitar la recurrencia.
• Enseñar la razón de la restricción de líquidos, el límite diario indicado y cómo registrar la ingesta usando un recipiente graduado.
• Revisar con el paciente los medicamentos contribuyentes (tiazidas, ISRS, AINE, carbamazepina, MDMA, inhibidores de la bomba de protones). Indicarle que hable con el prescriptor antes de suspender un medicamento indicado.
• Enseñar el protocolo del peso diario (misma hora, misma báscula, misma ropa) y el umbral para contactar al proveedor según lo haya definido el equipo tratante.
• Revisar los síntomas de alarma que deben motivar atención urgente: cefalea intensa, vómitos persistentes, confusión, convulsiones, debilidad, nueva alteración de la marcha.
• Coordinar el alta con un plan claro para el estudio de Na de seguimiento y una cita con atención primaria o nefrología conforme a la indicación del proveedor.
• Coordinar la referencia a farmacia o atención primaria para una conciliación integral de medicamentos antes del alta, conforme al protocolo del centro.

Resultado: El paciente verbaliza el significado del sodio sérico bajo y sus desencadenantes personales; demuestra la técnica correcta para el peso diario; enumera los medicamentos contribuyentes y el plan para comentarlos con el prescriptor.

La hiponatremia se define por la tonicidad plasmática, no solo por el valor de Na sérico. El equipo tratante primero diferencia la pseudohiponatremia (hiperlipidemia, paraproteinemia) y los estados hipertónicos (hiperglucemia) de la verdadera hiponatremia hipotónica. Posteriormente, la hiponatremia hipotónica se clasifica según el estado de volumen. Hipovolémica: pérdidas renales (tiazidas, nefropatía con pérdida de sal, deficiencia de mineralocorticoides) o pérdidas extrarrenales (pérdidas gastrointestinales, tercer espacio, quemaduras). Euvolémica: el SIADH es la causa más común (paraneoplásica — cáncer pulmonar de células pequeñas; lesiones del SNC; fármacos — ISRS, carbamazepina, AINE; enfermedad pulmonar), con hipotiroidismo, deficiencia de glucocorticoides y polidipsia primaria como diagnósticos diferenciales adicionales.

Hipervolémica: insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico — exceso de agua corporal total mayor que el exceso de Na corporal total. La gravedad de los síntomas se correlaciona con la velocidad de descenso y la magnitud; la hiponatremia crónica (> 48 h) se tolera relativamente bien debido a la adaptación cerebral, mientras que la hiponatremia aguda (< 48 h) puede producir edema cerebral, convulsiones y herniación.

La corrección de la hiponatremia crónica sigue límites estrictos de velocidad para reducir el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica (SDO).

El panel de expertos estadounidense de 2013 (Verbalis 2013) establece una meta de 4 a 8 mEq/L por día, con límites de 10 a 12 mEq/L en cualquier periodo de 24 h y de 18 mEq/L en cualquier periodo de 48 h; para los pacientes con alto riesgo de SDO (Na ≤ 105, hipopotasemia, desnutrición, alcoholismo, enfermedad hepática avanzada), la meta es de 4 a 6 mEq/L por día, con un límite de 8 mEq/L en cualquier periodo de 24 h. La guía europea de 2014 limita el aumento a 10 mEq/L en las primeras 24 h y a 8 mEq/L en cada periodo de 24 h posterior.

Las enfermeras registran los límites indicados para el paciente. Los pacientes agudos sintomáticos pueden corregirse más rápido inicialmente mediante bolos de solución salina al 3%, según la indicación del proveedor y el protocolo del centro, con el alivio de los síntomas — no la normalización — como objetivo.

• Umbral de Na grave: < 125 mEq/L
• Velocidad de corrección (crónica): Meta de 4 a 8 mEq/L/24 h; alto riesgo de SDO: meta de 4 a 6, límite de 8
• Aguda sintomática: bolo de 100 mL de solución salina al 3% según indicación del proveedor
• Osmolalidad urinaria en SIADH: > 100 mOsm/kg + euvolemia
• Restricción de líquidos: 800–1500 mL/día (SIADH crónico)

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier. https://shop.elsevier.com/books/ackley-and-ladwig-s-nursing-diagnosis-handbook/makic/978-0-323-77683-7
• Spasovski, G., Vanholder, R., Allolio, B., et al. (2014). Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. European Journal of Endocrinology, 170(3), G1–G47. https://doi.org/10.1530/eje-13-1020
• Verbalis, J. G., Goldsmith, S. R., Greenberg, A., et al. (2013). Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. American Journal of Medicine, 126(10 Suppl 1), S1–S42. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.07.006
• Adrogué, H. J., Tucker, B. M., & Madias, N. E. (2022). Diagnosis and management of hyponatremia: A review. JAMA, 328(3), 280-291.
• Metheny, N. A., & Moritz, M. L. (2021). Administration of 3% sodium chloride via a peripheral vein: A literature review. Journal of Infusion Nursing, 44(2), 94-102. https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000420