Plano de Cuidados de Enfermagem para Sepse e Choque Séptico

Diagnóstico de Enfermagem 1: Alteração da Perfusão Tecidual

Alteração da Perfusão Tecidual relacionada à Sepse (definição Sepsis-3: disfunção orgânica com risco de vida por resposta desregulada do hospedeiro à infecção); choque séptico se hipotensão persistente com necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 com lactato > 2 mmol/L evidenciada por PAM < 65 mmHg apesar de ressuscitação cristaloide prescrita; Lactato sérico > 2 mmol/L (inicial 4,2 mmol/L); Extremidades com moteamento e frias com tempo de enchimento capilar > 3 seg; Débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas; Alteração do nível de consciência, confusão de início recente.

Intervenções

• Monitorar PAM continuamente por linha arterial conforme protocolo institucional; documentar nos intervalos correspondentes à atividade de titulação.
• Coletar lactato sérico no reconhecimento e repetir em 2–4 horas conforme prescrição médica; acompanhar a tendência até que esteja dentro dos parâmetros prescritos.
• Mensurar débito urinário a cada hora por sonda vesical de demora; notificar o médico para DU < 0,5 mL/kg/h por 2 horas consecutivas. DU sustentado < 0,5 mL/kg/h por ≥ 6 h pode satisfazer o critério de débito urinário para IRA Estágio 1 pelo KDIGO.
• Avaliar tempo de enchimento capilar, moteamento cutâneo (escore de moteamento 0–5) e temperatura periférica nos intervalos compatíveis com a acuidade clínica.
• Avaliar nível de consciência, orientação e comportamento a cada 1–2 horas utilizando ECG ou A&O × 4 conforme protocolo institucional.
• Monitorar pressão venosa central (PVC) e medidas dinâmicas (VPP, VVS, elevação passiva dos membros inferiores) quando disponíveis para subsidiar a avaliação de responsividade a fluidos.
• Administrar cristaloide prescrito (comumente bolus inicial de 30 mL/kg de solução balanceada nas primeiras 3 horas conforme SSC 2021) conforme prescrição médica e protocolo institucional; monitorar PAM, tendência do lactato, ausculta pulmonar e débito urinário após cada bolus.
• Administrar norepinefrina conforme prescrito por acesso central quando disponível; conforme SSC 2021, o início do vasopressor não deve ser retardado enquanto se aguarda acesso central. A administração periférica de curto prazo por acesso venoso periférico calibroso em veia proximal do membro superior é aceitável conforme política institucional, com monitorização ativa para extravasamento.
• Administrar vasopressina conforme prescrito quando associada ao esquema com norepinefrina (uma faixa de gatilho comum é norepinefrina em aproximadamente 0,1–0,5 mcg/kg/min, conforme instituição) como infusão em dose fixa (sem titulação).
• Monitorar continuamente os sítios de infusão de vasopressores quanto a palidez, dor ou frialdade; comunicar conforme protocolo institucional e administrar fentolamina conforme prescrito em caso de extravasamento.
• Manter cabeceira a 30° salvo contraindicação e reposicionar conforme protocolo institucional.
• Orientar o paciente e a família sobre o ambiente da UTI, monitores e cateteres de vasopressores; explicar em linguagem acessível o significado dos alarmes mais comuns.
• Educar a família sobre a meta de PAM dentro dos parâmetros prescritos, o papel do suporte vasopressor e o significado da expressão "desmame do vasopressor".
• Orientar o paciente (quando acordado) a comunicar imediatamente tontura, dor torácica, palpitações ou alterações visuais recentes.
• Achados como PAM abaixo dos parâmetros prescritos apesar de múltiplos vasopressores, falha na depuração do lactato ou novo choque refratário a vasopressores devem motivar notificação urgente ao médico. O choque refratário pode embasar a consideração de hidrocortisona conforme SSC 2021.
• Coordenar com a equipe médica o controle do foco infeccioso (drenagem, desbridamento, retirada de cateter) assim que clinicamente e logisticamente viável.
• Notificar o médico para lactato sustentado > 4 mmol/L, anúria ou nova alteração do estado mental. Coordenar transferência para nível de monitorização ou cuidado superior conforme protocolo institucional quando indicado.

Resultado: PAM é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos sob suporte vasopressor titulado; tendência do lactato é documentada e comunicada à equipe médica; débito urinário é monitorado e comunicado conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Hipertermia

Hipertermia relacionada à Sepse (definição Sepsis-3: disfunção orgânica com risco de vida por resposta desregulada do hospedeiro à infecção); choque séptico se hipotensão persistente com necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 com lactato > 2 mmol/L evidenciada por Temperatura > 38,3 °C (101 °F) ou < 36 °C (96,8 °F); Calafrios, diaforese ou tremores; Pele quente e corada (fase hipertérmica) ou fria e úmida (fase hipotérmica); Taquicardia desproporcional à temperatura; Relato de calafrios, mal-estar ou "sensação de frio nos ossos".

Intervenções

• Mensurar temperatura central (vesical, esofágica ou retal) nos intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional durante a ressuscitação ativa.
• Identificar e documentar o foco infeccioso suspeito na admissão (pulmões, urina, abdome, pele/tecidos moles, bacteremia primária, SNC, cateter).
• Avaliar presença de calafrios, tremores, diaforese e relato de calafrios pelo paciente.
• Monitorar FC, FR e SpO₂ em relação à temperatura.
• Reconhecer a sepse hipotérmica (sepse fria) como fenótipo de maior mortalidade e comunicar conforme protocolo institucional.
• Coordenar a coleta de ≥ 2 pares de hemoculturas de 2 sítios distintos (periférico mais cateter, ou 2 periféricos) antes dos antibióticos quando não houver atraso significativo previsto, conforme SSC 2021 e protocolo institucional.
• Administrar antibióticos empíricos de amplo espectro conforme prescrição dentro da janela orientada pelo médico (comumente dentro de 1 hora do reconhecimento para choque séptico ou sepse provável conforme o bundle hora-1; dentro de 3 horas para sepse possível sem choque enquanto a investigação está em andamento) conforme protocolo institucional.
• Aplicar banho morno, cobertores de resfriamento ou manejo direcionado da temperatura conforme prescrição para T > 39,5 °C; cobertores aquecidos ou aquecedor de ar forçado conforme prescrição para T < 36 °C.
• Administrar paracetamol programado conforme prescrição para controle do desconforto febril; esclarecer com o médico quando AINEs forem considerados na presença de IRA ou risco de hemorragia digestiva.
• Repor fluidos conforme prescrição durante a diaforese da defervescência; documentar as perdas insensíveis.
• Explicar a razão de coletar culturas antes dos antibióticos e a importância de completar o esquema antibiótico prescrito.
• Educar a família sobre a diferença entre febre como resposta de defesa e temperatura perigosamente elevada; tranquilizar que a febre isolada não equivale à piora clínica.
• Orientar o paciente (quando acordado) a comunicar imediatamente novos calafrios, tremores ou sensação de frio apesar dos cobertores aquecidos.
• Notificar o médico pela ausência de defervescência em 48–72 h com antibióticos adequados ou por novo quadro de sepse fria.
• Coordenar com infectologia e farmácia o desescalonamento de antibióticos em 48–72 h com base nos resultados das culturas e na tendência da PCT conforme protocolo institucional.

Resultado: Temperatura central é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos; calafrios, tremores e nova diaforese são avaliados e comunicados; FC é monitorada conforme a tendência da temperatura; alterações são comunicadas conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Déficit de Volume de Fluidos

Déficit de Volume de Fluidos relacionado à Sepse (definição Sepsis-3: disfunção orgânica com risco de vida por resposta desregulada do hospedeiro à infecção); choque séptico se hipotensão persistente com necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 com lactato > 2 mmol/L evidenciado por PAM < 65 mmHg antes da ressuscitação; FC > 110 bpm com pressão de pulso estreita; Extravasamento capilar com edema periférico bilateral e edema pulmonar (paradoxal); Sequestro no terceiro espaço: anasarca, ascite, edema em regiões de declive; Mucosas secas, redução do turgor cutâneo (fase inicial).

Intervenções

• Manter registro rigoroso de balanço hídrico horário; calcular balanço acumulado por turno e em 24/48/72 horas conforme protocolo institucional.
• Comunicar as medidas dinâmicas de responsividade a fluidos (elevação passiva dos membros inferiores, variação da pressão de pulso, variação do volume sistólico) antes de cada bolus adicional quando disponíveis.
• Monitorar sinais de extravasamento capilar: edema periférico de rápida instalação, anasarca, edema conjuntival, edema escrotal ou labial.
• Auscultar murmúrio vesicular nos intervalos compatíveis com a acuidade clínica durante a ressuscitação; comunicar novos estertores ou aumento da demanda de oxigênio.
• Acompanhar tendência de ureia, creatinina, sódio, cloreto e bicarbonato conforme prescrição médica durante a ressuscitação ativa.
• Administrar cristaloide prescrito (comumente bolus inicial de 30 mL/kg de solução balanceada nas primeiras 3 horas conforme SSC 2021) conforme prescrição médica e protocolo institucional.
• Após o bolus inicial, administrar fluidos adicionais conforme prescrito quando a avaliação dinâmica indicar responsividade a fluidos.
• Coordenar com a equipe médica quando a PAM não responde apenas a fluidos; o início de vasopressores pode ser considerado em vez de prosseguir com bolus repetidos.
• Garantir acesso venoso adequado (comumente dois acessos periféricos calibrosos ou acesso central para vasopressores) conforme protocolo institucional.
• Administrar albumina 5% conforme prescrito para pacientes que receberam grande volume de cristaloide (comumente > 4–6 L) conforme recomendação fraca da SSC 2021 e prescrição médica.
• Educar o paciente e a família sobre os objetivos duais de restaurar a perfusão e evitar sobrecarga volêmica; explicar por que o edema nem sempre significa "excesso de fluido".
• Orientar o paciente (quando acordado) a comunicar imediatamente nova dispneia, opressão torácica ou sensação de afogamento.
• Explicar o papel do peso diário e do balanço hídrico após a estabilização, especialmente durante a fase de de-ressuscitação.
• Notificar o médico para balanço hídrico positivo > 10% do peso corporal, novo edema pulmonar ou piora da oxigenação apesar de hipotensão em curso.
• Coordenar a de-ressuscitação (diurese ou ultrafiltração) conforme prescrição médica após restauração da perfusão e controle do foco infeccioso.

Resultado: PAM é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos após ressuscitação cristaloide prescrita; FC é monitorada conforme melhora da tendência; pressão de pulso é avaliada e comunicada; débito urinário é monitorado e comunicado conforme protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Comprometimento da Troca Gasosa

Comprometimento da Troca Gasosa relacionado à Sepse (definição Sepsis-3: disfunção orgânica com risco de vida por resposta desregulada do hospedeiro à infecção); choque séptico se hipotensão persistente com necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 com lactato > 2 mmol/L evidenciado por Taquipneia > 22/min (critério qSOFA); Aumento progressivo da demanda de oxigênio (por exemplo, cateter nasal → CNAF); Relação PaO₂/FiO₂ < 300 (SDRA leve < 300, moderada < 200, grave < 100); Infiltrados bilaterais à radiografia de tórax não explicados por insuficiência cardíaca; Uso de musculatura acessória, tiragens intercostais.

Intervenções

• Monitorar SpO₂ continuamente e documentar FR, amplitude, esforço respiratório e uso de musculatura acessória nos intervalos compatíveis com a acuidade clínica e o protocolo institucional.
• Calcular e acompanhar a relação PaO₂/FiO₂ a cada gasometria arterial; comunicar tendência de piora à equipe médica.
• Auscultar murmúrio vesicular nos intervalos compatíveis com a acuidade clínica; documentar distribuição de estertores, sibilos ou ausência de sons.
• Revisar imagens de tórax seriadas para infiltrados bilaterais não explicados por insuficiência cardíaca quando disponíveis.
• Monitorar gasometria arterial conforme prescrição durante insuficiência respiratória ativa; comunicar pH, PaO₂, PaCO₂ e déficit de bases.
• Administrar oxigênio suplementar conforme prescrito e titular dentro dos parâmetros prescritos para manter SpO₂ na faixa ordenada (comumente 92–96% para evitar hiperoxia excessiva).
• Escalonar progressivamente (cateter nasal → cateter nasal de alto fluxo → VNI → intubação orotraqueal) conforme prescrito, com base na resposta e no trabalho respiratório e conforme protocolo institucional.
• Posicionar o paciente em posição de Fowler alta quando tolerado; preparar e auxiliar no posicionamento em prona conforme protocolo institucional quando prescrito para SDRA moderada a grave (comumente considerada com P/F < 150 após intubação).
• Coordenar com fisioterapia respiratória e equipe médica o suporte à ventilação protetora conforme protocolo ARDSnet e prescrições médicas (comumente V_T 4–8 mL/kg de peso corporal predito, P_plat < 30, pressão de distensão < 15).
• Manter cabeceira a 30° quando em decúbito dorsal, realizar higiene oral com clorexidina conforme protocolo institucional de prevenção de PAV, apoiar o protocolo diário de TRS/TRE conforme prescrição médica e assegurar a administração de profilaxia de TVP e úlcera de estresse conforme prescrito.
• Orientar o paciente e a família sobre o significado da progressão nos dispositivos de oxigenoterapia e os objetivos de cada etapa.
• Educar o paciente (quando acordado) sobre respiração com lábios franzidos e respiração diafragmática como ferramenta de autogerenciamento em uso de cateter nasal ou CNAF.
• Educar a família sobre o que envolve a intubação orotraqueal, o curso esperado na UTI e os sinais de recuperação a serem esperados.
• Notificar o médico para SpO₂ abaixo dos parâmetros prescritos com > 6 L por cateter nasal, FR > 30 com tiragens, ou P/F caindo abaixo de 200.
• Coordenar com fisioterapia respiratória e intensivista o posicionamento em prona, bloqueio neuromuscular conforme protocolo institucional na SDRA grave, ou consulta para ECMO quando a hipoxemia refratária for o problema predominante.

Resultado: SpO₂ é monitorada e comunicada dentro dos parâmetros prescritos com o menor suporte que atinja a meta; relação PaO₂/FiO₂ é monitorada e sua tendência comunicada conforme protocolo institucional; frequência respiratória é monitorada e uso de musculatura acessória é comunicado.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Alteração da Função Renal

Alteração da Função Renal relacionada à Sepse (definição Sepsis-3: disfunção orgânica com risco de vida por resposta desregulada do hospedeiro à infecção); choque séptico se hipotensão persistente com necessidade de vasopressores para manter PAM ≥ 65 com lactato > 2 mmol/L evidenciada por Hipotensão pré-ressuscitação com PAM < 65; Lactato > 4 mmol/L na apresentação; Elevação da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou 1,5× o valor basal; Débito urinário < 0,5 mL/kg/h por ≥ 6 h; Exposição a nefrotóxicos: aminoglicosídeos, nível mínimo de vancomicina, contraste iodado.

Intervenções

• Mensurar débito urinário a cada hora; calcular por quilograma conforme protocolo institucional.
• Acompanhar tendência de creatinina sérica e ureia ao menos uma vez ao dia; comparar com o valor basal quando disponível (comumente consultar registros de 7–365 dias anteriores).
• Monitorar potássio, fósforo, bicarbonato, cálcio e magnésio conforme prescrição médica na evolução da IRA.
• Revisar diariamente a lista de medicamentos com a equipe médica ou farmacêutica quanto a agentes nefrotóxicos e ajuste de dose renal.
• Avaliar as indicações AEIOU para TRS: Acidose, Desequilíbrio Eletrolítico, Ingestão (tóxica), Sobrecarga (volêmica), Uremia.
• Manter PAM dentro dos parâmetros prescritos com ressuscitação volêmica e administração de vasopressores prescritos conforme protocolo institucional.
• Administrar cristaloide balanceado prescrito (Ringer com lactato ou Plasma-Lyte) conforme orientação médica quando ressuscitação com grande volume for necessária.
• Coordenar com farmácia o ajuste de dose de antibióticos para função renal conforme protocolo institucional; alertar o médico quando existirem alternativas menos nefrotóxicas.
• Suspender IECA, BRA e AINEs conforme prescrição médica durante a doença aguda.
• Preparar o paciente e a família para a possibilidade de TRS (TRRC na UTI; HID na enfermaria) se a IRA progredir, conforme orientação médica.
• Educar o paciente e a família sobre o papel dos rins na sepse e o que a IRA pode representar para a evolução hospitalar e a recuperação.
• Orientar o paciente e a família sobre a importância de evitar AINEs e contraste iodado após a alta até que a recuperação renal seja confirmada pelo médico.
• Educar sobre implicações em longo prazo: acompanhamento ambulatorial com nefrologia, repetição da creatinina, controle da pressão arterial conforme protocolo de alta institucional.
• Notificar o médico para DU < 0,5 mL/kg/h por 6 h, elevação da creatinina, hipercalemia > 5,5 ou piora da acidose.
• Coordenar consulta com nefrologia para IRA Estágio 2 ou superior conforme prescrição médica e preparar para possível início de TRRC conforme protocolo institucional.

Resultado: Débito urinário é monitorado e comunicado conforme protocolo institucional; tendência de creatinina e ureia é monitorada e comunicada à equipe médica; eletrólitos (K⁺, HCO₃^–, fósforo) são monitorados e alterações são comunicadas.

A sepse é definida pelo Sepsis-3 (2016) como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, operacionalizada como aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA. A definição antiga baseada em SIRS é obsoleta; o qSOFA (FR ≥ 22, alteração do nível de consciência, PAS ≤ 100) é um alerta à beira do leito para avaliação adicional e não constitui, por si só, uma ferramenta de triagem. A fisiopatologia tem início quando padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs) e padrões moleculares associados a danos (DAMPs) ativam receptores de reconhecimento de padrões, desencadeando uma liberação maciça de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6). Essa tempestade de citocinas produz disfunção endotelial generalizada, degradação do glicocálice e aumento da permeabilidade capilar. O resultado é profunda vasodilatação sistêmica, extravasamento do fluido intravascular para o terceiro espaço, trombose microvascular por desequilíbrio da coagulação-fibrinólise e prejuízo na extração de oxigênio no nível tecidual. A hipoperfusão tecidual leva ao metabolismo anaeróbico, ao acúmulo de lactato e à progressiva disfunção de múltiplos órgãos (IRA, SDRA, disfunção hepática, CIVD, cardiomiopatia induzida pela sepse, encefalopatia). O choque séptico é o subgrupo com hipotensão persistente dependente de vasopressores (PAM < 65) e lactato > 2 mmol/L apesar de ressuscitação volêmica adequada, com mortalidade hospitalar > 40% segundo as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2021.

• Meta de PAM: ≥ 65 mmHg
• Meta de lactato: < 2 mmol/L e em declínio
• Tempo porta-antibiótico: ≤ 1 h (choque séptico) conforme protocolo institucional
• Bolus de cristaloide: 30 mL/kg nas primeiras 3 h conforme SSC 2021
• Bundle Hora-1: Todos os 5 elementos conforme protocolo institucional

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063–e1143.
• Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810.
• Centers for Disease Control and Prevention. (2024). Get Ahead of Sepsis. U.S. Department of Health & Human Services. https://www.cdc.gov/sepsis/