Plano de Cuidados de Enfermagem para Tromboembolismo Venoso (TVP e EP)

Diagnóstico de Enfermagem 1: Alteração da Perfusão Tecidual

Alteração da Perfusão Tecidual relacionada a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP) evidenciada por edema unilateral de panturrilha ou coxa (> 3 cm de diferença de circunferência); dor ou sensibilidade à palpação ao longo do trajeto venoso profundo; calor e eritema do membro afetado; cordão venoso palpável ao longo do trajeto de uma veia profunda; edema com cacifo localizado no membro afetado.

Intervenções

• Mensurar a circunferência da panturrilha e da coxa bilateralmente no mesmo ponto de referência em cada plantão; documentar e comunicar diferenças > 3 cm.
• Avaliar o membro afetado quanto a dor, calor, eritema, cordão venoso palpável e edema com cacifo em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo institucional.
• Verificar pulsos distais, tempo de enchimento capilar, sensibilidade e função motora no membro afetado em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Documentar o resultado do sinal de Homans se obtido, mas não utilizá-lo para orientar a conduta nem para confirmar ou descartar TVP.
• Monitorar todo paciente com TVP confirmada para detecção de dispneia de início súbito, dor torácica pleurítica, taquicardia ou hipoxia.
• Revisar exames de coagulação seriados (TTPa, anti-Xa, RNI, plaquetas) conforme prescrição médica e comunicar valores fora do intervalo prescrito.
• Administrar o anticoagulante prescrito (infusão de HNF, HBPM ou ACOD) no horário estabelecido, conforme prescrição médica, orientação da farmácia e protocolo institucional; verificar a dose em relação ao peso e à função renal antes de cada administração.
• Elevar o membro afetado acima do nível do coração durante o repouso no leito, conforme prescrição médica; evitar colocar travesseiros atrás do joelho.
• Aplicar meias de compressão graduada (MCG) no membro não afetado conforme prescrição médica; coordenar com a equipe médica antes de aplicar no membro com trombose aguda.
• Apoiar a deambulação precoce após atingir anticoagulação terapêutica, conforme prescrição médica e protocolo institucional.
• Manter pelo menos um acesso venoso pérvio no membro superior não afetado conforme o protocolo institucional.
• Orientar o paciente a tomar o anticoagulante prescrito exatamente conforme a prescrição, pelo tempo total indicado.
• Ensinar o paciente a acionar o SAMU/serviço de emergência diante de sinais de progressão do trombo ou EP: aumento do edema na panturrilha, dispneia súbita, dor torácica, hemoptise ou síncope.
• Orientar sobre redução do risco de TEV a longo prazo: caminhar a cada 1–2h em viagens prolongadas, manter hidratação adequada e discutir com o médico o uso de anticoncepcionais contendo estrogênio após TEV recorrente.
• Notificar o médico imediatamente diante de achados compatíveis com flegmasia cerúlea dolente (edema maciço, membro cianótico, pulsos diminuídos).
• Coordenar consulta com hematologia conforme prescrição médica para investigação de trombofilias em TEV não provocado ou recorrente.

Resultado esperado: A dor e a sensibilidade na panturrilha são monitoradas e comunicadas dentro dos parâmetros prescritos durante a internação; a circunferência do membro é mensurada e acompanhada; alterações são comunicadas à equipe médica; o calor, a coloração cutânea e o tempo de enchimento capilar do membro afetado são monitorados e comunicados.

Diagnóstico de Enfermagem 2: Prejuízo na Troca de Gases

Prejuízo na Troca de Gases relacionado a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP) evidenciado por dispneia ou taquipneia de início súbito (FR > 20); dor torácica pleurítica com piora à inspiração; SpO₂ < 92% em ar ambiente; taquicardia (FC > 100) desproporcional ao estado clínico; gasometria arterial: gradiente A-a alargado com hipoxemia e alcalose respiratória.

Intervenções

• Monitorar a SpO₂ continuamente e a frequência, profundidade e esforço respiratório em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo institucional.
• Auscultar os campos pulmonares em intervalos compatíveis com a gravidade clínica; documentar atrito pleural, sibilos ou murmúrio vesicular diminuído.
• Monitorar o ritmo cardíaco continuamente para novos padrões de sobrecarga do VD: S1Q3T3, BRD novo, inversão de onda T em V1–V4 ou taquicardia sinusal.
• Acompanhar troponina e BNP/NT-proBNP conforme prescrição médica e comunicar valores fora do intervalo prescrito.
• Monitorar achados compatíveis com insuficiência do VD: elevação da PVC/turgência jugular, hipotensão, síncope, extremidades moteadas, redução do débito urinário.
• Reavaliação da dor pela escala de 0–10; diferenciar dor pleurítica de nova dor torácica isquêmica.
• Administrar oxigênio suplementar conforme prescrito e titular dentro dos parâmetros médicos para manter a SpO₂ no intervalo prescrito.
• Posicionar o paciente em Fowler elevado ou semi-Fowler com a cabeceira a 30–45° conforme tolerância e prescrição médica.
• Administrar a anticoagulação prescrita prontamente após confirmação da EP, conforme prescrição médica, orientação da farmácia e protocolo institucional.
• Antecipar e preparar a terapia trombolítica prescrita (alteplase) conforme protocolo institucional para EP hemodinamicamente instável: confirmar dois acessos venosos calibrosos, carro de emergência à beira do leito e agentes de reversão disponíveis.
• Manter repouso no leito conforme prescrição médica até estabilização hemodinâmica e anticoagulação terapêutica; progredir atividade conforme protocolo institucional.
• Administrar analgesia prescrita para dor pleurítica; orientar a contenção (splinting) com travesseiro durante a tosse.
• Ensinar respiração com lábios semicerrados e respiração diafragmática que o paciente possa utilizar de forma independente durante a dispneia.
• Orientar o paciente e a família sobre achados que exigem acionamento de serviço de emergência: dispneia súbita, dor torácica, síncope, hemoptise.
• Reforçar a conclusão do esquema anticoagulante completo prescrito (comumente no mínimo 3 meses, frequentemente por período maior conforme orientação médica).
• Notificar o médico e acionar a resposta rápida conforme protocolo institucional para PAS < 90 mmHg sustentada por > 15 min, hipoxia grave a despeito de oxigênio suplementar ou parada cardiorrespiratória.
• Coordenar transferência para UTI conforme prescrição médica para pacientes com disfunção do VD ao ecocardiograma ou elevação de biomarcadores (EP submaciça).

Resultado esperado: O paciente mantém SpO₂ dentro dos parâmetros prescritos com o menor suporte de O₂ prescrito; a frequência respiratória permanece dentro dos parâmetros prescritos com padrão de trabalho respiratório sem esforço; a dor torácica pleurítica é monitorada e comunicada, com intervenções de conforto realizadas conforme prescrito.

Diagnóstico de Enfermagem 3: Dor Aguda

Dor Aguda relacionada a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP) evidenciada por dor na panturrilha relatada pelo paciente com intensidade 6–8/10 (TVP); dor torácica pleurítica com piora à inspiração (EP); dor à palpação ao longo do trajeto venoso profundo; comportamento de guarda ou contenção; taquicardia e PA elevada compatíveis com resposta dolorosa.

Intervenções

• Avaliar localização, qualidade, intensidade (0–10), irradiação e fatores de piora ou alívio da dor em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e quando necessário (PRN).
• Diferenciar dor musculoesquelética na panturrilha de dor por TVP: a dor da TVP é comumente profunda, constante, piora com a dorsiflexão ou palpação e está associada a edema.
• Diferenciar dor pleurítica por EP de dor torácica cardíaca: a dor da EP é comumente em pontada, piora à inspiração e frequentemente lateral; a dor cardíaca é comumente em pressão, central e pode irradiar.
• Monitorar sinais vitais antes e após a administração de analgésicos.
• Observar indicadores não verbais de dor (careta, contenção, guarda), especialmente em pacientes que minimizam a dor.
• Administrar analgesia no horário prescrito, conforme prescrição médica, orientação da farmácia e protocolo institucional; discutir com o médico antes da administração de AINEs em pacientes sob anticoagulação.
• Administrar paracetamol conforme prescrito para dor leve a moderada, por orientação médica e protocolo institucional.
• Aplicar compressa morna na panturrilha afetada conforme prescrição médica; coordenar com a equipe médica antes de aplicar calor sobre membro com trombose aguda.
• Posicionar o paciente confortavelmente com o membro afetado elevado (TVP) ou em semi-Fowler (EP) conforme prescrição médica.
• Orientar a contenção com travesseiro sobre o tórax durante a tosse ou a respiração profunda na EP.
• Ensinar o paciente a comunicar a dor prontamente, sem aguardar até que seja intensa.
• Orientar estratégias não farmacológicas: relaxamento, distração, imaginação guiada, reposicionamento.
• Reforçar que piora da dor, novos locais de dor ou dor associada a dispneia súbita devem ser comunicados imediatamente.
• Notificar o médico por controle inadequado da dor apesar de analgesia regular, novas características da dor ou achados compatíveis com sangramento.
• Coordenar com serviço de dor conforme prescrição médica para dor refratária ou dor crônica em pacientes em uso basal de opioides.

Resultado esperado: O paciente relata dor dentro da meta de conforto prescrita após a analgesia; o paciente demonstra postura e padrão respiratório relaxados; FC e PA são monitoradas e comunicadas dentro dos parâmetros prescritos após a analgesia.

Diagnóstico de Enfermagem 4: Risco de Sangramento

Risco de Sangramento relacionado a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP) evidenciado por anticoagulação terapêutica em curso (HNF, HBPM, ACOD ou varfarina); valores supraterápicos de TTPa, anti-Xa ou RNI; terapia antiplaquetária concomitante (ácido acetilsalicílico, clopidogrel); idade > 75 anos; história de hemorragia digestiva, doença ulcérosa péptica ou cirurgia recente.

Intervenções

• Avaliar todos os sistemas corporais quanto a sangramento em cada plantão: gengivas, nariz, urina, fezes, escarro, sítios de acesso venoso e de injeção, e pele (petéquias, equimoses).
• Monitorar sinais vitais em intervalos compatíveis com a gravidade clínica para taquicardia, hipotensão ou alteração do nível de consciência.
• Acompanhar hemoglobina, hematócrito, plaquetas, TTPa, anti-Xa, RNI e creatinina conforme prescrição médica.
• Monitorar contagem de plaquetas conforme prescrição médica durante heparinização (comumente a cada 2–3 dias); comunicar queda > 50% ou valor absoluto < 100 × 10³/µL.
• Quando TTIH for suspeitada, apoiar a pontuação pré-teste 4Ts (Trombocitopenia, Timing da queda plaquetária, Trombose, ouTras causas; 0–8 pontos) antes de a equipe médica solicitar ELISA anti-FP4-heparina.
• Pesquisar sangue oculto nas fezes e hematúria na urina conforme prescrição médica.
• Avaliar cefaleia, alterações visuais, déficit focal, ou dor lombar ou em flanco intensa e súbita.
• Implementar precauções hemorrágicas conforme protocolo institucional: barbeador elétrico, escova de dentes macia, sem temperatura retal ou supositórios, minimizar punções venosas.
• Manter compressão em todos os sítios de punção venosa por no mínimo 5 minutos (10 minutos para punção arterial) conforme protocolo institucional.
• Coordenar a disponibilidade de agentes de reversão conforme protocolo institucional: vitamina K e CCP para varfarina; protamina para HNF/HBPM; andexanet alfa para apixabana/rivaroxabana; idarucizumabe para dabigatrana. Administrar conforme prescrito em sangramentos com risco de vida.
• Coordenar prevenção de quedas conforme protocolo institucional: alarme do leito, campainha ao alcance do paciente, calçado antiderrapante, assistência à deambulação.
• Coordenar com a equipe médica para limitar injeções IM; quando indispensáveis, utilizar agulha de menor calibre e aplicar compressão pós-injeção conforme protocolo institucional.
• Verificar a dose prescrita do anticoagulante em relação ao peso mais recente, função renal e exames de coagulação antes de cada administração, conforme protocolo institucional.
• Orientar o paciente sobre achados hemorrágicos que exigem acionamento do serviço de emergência: cefaleia intensa, alterações visuais, déficit motor, melena, hematêmese, hematúria, epistaxe prolongada ou hematomas extensos.
• Ensinar o paciente sobre interações alimentares e medicamentosas específicas ao seu anticoagulante (varfarina e vitamina K; ACODs e inibidores de P-gp) por orientação médica.
• Reforçar o uso de pulseira de identificação médica ou cartão de anticoagulação.
• Ensinar o paciente a informar todos os profissionais de saúde (inclusive dentistas) antes de qualquer procedimento.
• Notificar o médico diante de achados compatíveis com sangramento maior, queda de Hb/Ht > 2 g/dL, exames supraterápicos ou tendência plaquetária suspeita de TTIH.
• Coordenar revisão farmacêutica de todos os medicamentos quanto a interações com o anticoagulante prescrito, conforme protocolo institucional.

Resultado esperado: Os sistemas corporais são avaliados quanto a sangramento em cada plantão, e os achados são documentados e comunicados; os resultados de coagulação são documentados e valores fora do intervalo prescrito são comunicados prontamente; a tendência de hemoglobina e hematócrito é monitorada e comunicada conforme o protocolo institucional.

Diagnóstico de Enfermagem 5: Ansiedade

Ansiedade relacionada a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP) evidenciada por verbalização pelo paciente de medo de morte ou de EP recorrente; início súbito e inesperado de dispneia e dor torácica; agitação ou hipervigilância em relação aos monitores; taquicardia desproporcional ao estado clínico; distúrbio do sono e dificuldade para descansar.

Intervenções

• Avaliar o nível de ansiedade pela escala de 0–10 no início de cada plantão e quando necessário (PRN).
• Identificar os medos expressos pelo paciente (medo de morte, recorrência, medicação vitalícia, sangramento).
• Observar achados físicos desproporcionais ao estado clínico: taquicardia persistente, agitação, movimentos repetitivos com as mãos, hipervigilância.
• Oferecer presença calma e tranquilizadora; falar com clareza e em ritmo pausado.
• Explicar procedimentos, exames e achados em linguagem simples e acessível ao paciente antes de realizá-los.
• Limitar estímulos não essenciais à noite e agrupar os cuidados para permitir períodos de descanso ininterruptos de ≥ 30 minutos conforme o protocolo institucional.
• Ensinar respiração diafragmática e técnicas de aterramento que o paciente possa utilizar de forma independente.
• Orientar o paciente e a família sobre o diagnóstico, o prognóstico com tratamento e a justificativa para o tempo prescrito de anticoagulação.
• Fornecer instruções de alta por escrito abrangendo medicação, sinais de alerta, acompanhamento e considerações dietéticas.
• Coordenar com capelania, serviço social ou psicologia quando a ansiedade persistir ou surgirem achados de TEPT.
• Notificar o médico para ansiedade intensa ou persistente sem resposta às medidas não farmacológicas.

Resultado esperado: O paciente verbaliza redução da ansiedade; o paciente demonstra o uso de pelo menos uma estratégia de enfrentamento; a FC é compatível com o estado clínico e os parâmetros prescritos.

Diagnóstico de Enfermagem 6: Déficit de Conhecimento

Déficit de Conhecimento relacionado a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP) evidenciado por novo diagnóstico de TEV (TVP, EP ou ambos); questionamentos ou concepções equivocadas do paciente sobre anticoagulação, prognóstico ou risco de recorrência; compreensão limitada dos sinais de alerta que exigem acionamento do serviço de emergência; compreensão limitada sobre adesão medicamentosa, interações alimentares e medicamentosas ou exames de acompanhamento; barreiras de letramento em saúde ou idioma.

Intervenções

• Avaliar o conhecimento basal sobre TEV, anticoagulação, sinais de alerta e o plano de seguimento prescrito na admissão e quando necessário (PRN).
• Identificar preferências de idioma e necessidades de letramento em saúde; coordenar serviços de interpretação conforme protocolo institucional quando necessário.
• Identificar cuidadores ou familiares envolvidos no cuidado e confirmar consentimento para inclusão nas orientações conforme protocolo institucional.
• Realizar educação estruturada sobre o diagnóstico, o medicamento prescrito, a duração esperada da terapia e os exames de acompanhamento conforme protocolo institucional.
• Demonstrar a técnica de auto-administração do medicamento (p. ex., injeção SC de HBPM) e observar a demonstração do paciente antes da alta, conforme protocolo institucional.
• Fornecer materiais de alta escritos ou visuais no idioma de preferência do paciente, conforme protocolo institucional.
• Ensinar os sinais de alerta que exigem acionamento do serviço de emergência: dispneia súbita, dor torácica, síncope, hemoptise, cefaleia intensa, alterações visuais, déficit motor, melena, hematêmese.
• Ensinar interações alimentares e medicamentosas específicas ao anticoagulante prescrito: varfarina e vitamina K; ACODs e inibidores de P-gp; limites de consumo de álcool por orientação médica.
• Reforçar a duração prescrita da terapia (comumente no mínimo 3 meses, frequentemente por período maior conforme orientação médica) e a justificativa para não interromper precocemente.
• Orientar sobre mobilidade em viagens prolongadas (caminhar a cada 1–2h), hidratação e discussão sobre contracepção com o médico após TEV recorrente.
• Utilizar a técnica de ensino de retorno (teach-back) para confirmar a compreensão do nome do medicamento, dose, horário, sinais de alerta e plano de seguimento antes da alta.
• Coordenar encaminhamentos (clínica de anticoagulação, seguimento com clínica médica, hematologia em TEV não provocado ou recorrente) conforme prescrição médica e protocolo institucional.
• Notificar o médico quando as orientações revelarem equívocos significativos, barreiras não abordadas ou preocupações com fatores de risco que possam comprometer a adesão.

Resultado esperado: O paciente verbaliza o diagnóstico, o plano de tratamento prescrito e a duração da anticoagulação; o paciente identifica os sinais de alerta que exigem acionamento do serviço de emergência e os critérios para retorno ao serviço de saúde; o paciente demonstra a técnica correta de auto-administração do medicamento (p. ex., injeção SC de HBPM) conforme protocolo institucional.

O tromboembolismo venoso (TEV) engloba a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) e decorre da tríade de Virchow: estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão endotelial. A maioria das TVPs tem origem nos sinusoides soleus da panturrilha, onde podem se resolver, organizar ou se propagar proximalmente para as veias poplítea e femoral. Aproximadamente 50% das TVPs proximais não tratadas embolizam, deslocando-se pelo coração direito até se alojar na árvore arterial pulmonar. A EP produz desequilíbrio ventilação/perfusão (V/Q), aumento da resistência vascular pulmonar (RVP) e sobrecarga pressórica aguda do ventrículo direito (VD); a disfunção grave do VD pode precipitar choque cardiogênico e parada cardiorrespiratória. A EP maciça é definida por hipotensão sustentada (PAS < 90 mmHg por ≥ 15 min) ou parada cardiorrespiratória; a EP submaciça apresenta disfunção do VD ou lesão miocárdica sem hipotensão manifesta. Os principais fatores de risco incluem cirurgia recente, imobilidade prolongada, neoplasia ativa, anticoncepcionais orais/TRH contendo estrogênio, gestação/puerpério e trombofilias hereditárias (Fator V Leiden, protrombina G20210A). O escore de Wells (critérios distintos para TVP e EP) estratifica a probabilidade pré-teste; o D-dímero pode auxiliar na exclusão do TEV quando a probabilidade pré-teste é baixa ou a EP é improvável, com valor de corte ajustado pela idade (idade × 10 ng/mL FEU) para pacientes > 50 anos (ADJUST-PE). O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia duplex venosa (TVP) ou angiotomografia pulmonar (EP). O manejo segue comumente as diretrizes ASH 2020 para TEV e a diretriz ESC 2019 para EP, com ACODs geralmente preferidos em relação à varfarina para a maioria dos TEVs sem câncer (recomendação forte ASH 2020). A seleção do tratamento, posologia, duração, decisões sobre trombólise e implante de filtro de veia cava inferior são decisões da equipe médica, tomadas conforme o protocolo institucional e o estado clínico específico do paciente.

• Escore de Wells (EP): Dicotomizado: ≤ 4 EP improvável · > 4 EP provável (conforme ESC 2019)
• Valor de corte do D-dímero: < 500 ng/mL FEU (idade ≤ 50 anos); idade × 10 se > 50 anos (ADJUST-PE)
• TTPa com HNF: 1,5–2,5× o controle (~60–100 seg)
• RNI com varfarina: 2,0–3,0 para tratamento de TEV
• Profilaxia de TVP: Comumente heparina SC 5000 U a cada 8–12h ou HBPM conforme protocolo institucional

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier.
• Ortel, T. L., Neumann, I., Ageno, W., et al. (2020). American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Advances, 4(19), 4693–4738.
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