Plano de Cuidados de Enfermagem para Tromboembolismo Venoso (TVP e EP)

Diagnóstico de enfermagem 1: Perfusão tissular alterada

Perfusão tissular alterada relacionada a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP), evidenciada por edema unilateral da panturrilha ou coxa (diferença de circunferência > 3 cm); dor ou sensibilidade na panturrilha à palpação ao longo do trajeto venoso profundo; calor e eritema da extremidade afetada; cordão palpável ao longo do trajeto de uma veia profunda; edema com cacifo localizado no membro afetado.

Intervenções

• Medir a circunferência da panturrilha e da coxa bilateralmente, no mesmo ponto de referência, a cada turno; documentar e comunicar diferenças > 3 cm.
• Avaliar a extremidade afetada quanto a dor, calor, eritema, cordão palpável e edema com cacifo em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo da instituição.
• Verificar pulsos distais, enchimento capilar, sensibilidade e função motora no membro afetado em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Documentar o resultado do sinal de Homans se realizado, mas não o utilizar para orientar os cuidados nem para confirmar ou excluir TVP.
• Monitorar qualquer paciente com TVP confirmada quanto a dispneia de início súbito, dor torácica pleurítica, taquicardia ou hipóxia.
• Revisar os estudos seriados de coagulação (TPa, anti-Xa, INR, plaquetas) conforme prescrição do profissional responsável e comunicar valores fora do intervalo prescrito.
• Administrar o anticoagulante prescrito (infusão de HNF, HBPM ou ACOD) no horário conforme prescrição do profissional responsável, orientação da farmácia e protocolo da instituição; verificar a dose em relação ao peso e à função renal antes de cada dose.
• Elevar a extremidade afetada acima do nível do coração quando o paciente estiver no leito, conforme prescrição do profissional responsável; evitar colocar travesseiros atrás do joelho.
• Aplicar meias de compressão graduada (MCG) na perna não afetada conforme prescrição do profissional responsável; coordenar com a equipe assistencial antes de aplicar em um membro com trombose aguda.
• Apoiar a deambulação precoce após atingir anticoagulação terapêutica, conforme prescrição do profissional responsável e protocolo da instituição.
• Manter pelo menos um acesso IV pérvio na extremidade superior não afetada conforme o protocolo da instituição.
• Orientar o paciente a tomar o anticoagulante prescrito exatamente conforme a prescrição durante todo o período prescrito.
• Orientar o paciente a ligar para 911 diante de sinais de propagação do coágulo ou EP: aumento do edema da panturrilha, dispneia súbita, dor torácica, hemoptise ou síncope.
• Orientar sobre a redução do risco de TEV a longo prazo: caminhar a cada 1–2 h durante viagens prolongadas, manter-se hidratado e discutir anticoncepcionais contendo estrogênio com o profissional responsável após qualquer episódio de TEV.
• Comunicar imediatamente ao profissional responsável achados compatíveis com flegmasia cerúlea dolorosa (edema maciço, membro cianótico, pulsos diminuídos).
• Coordenar consulta hematológica conforme prescrição do profissional responsável para investigação de trombofilia em casos de TEV não provocado ou recorrente.

Resultado: A dor e a sensibilidade da panturrilha são monitoradas e comunicadas dentro dos parâmetros prescritos durante a internação; a circunferência da extremidade é medida e acompanhada; as alterações são comunicadas à equipe assistencial; o calor, a coloração e o enchimento capilar da pele do membro afetado são monitorados e comunicados.

Diagnóstico de enfermagem 2: Troca gasosa prejudicada

Troca gasosa prejudicada relacionada a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP), evidenciada por dispneia ou taquipneia de início súbito (FR > 20); dor torácica pleurítica pior à inspiração; SpO₂ < 92% em ar ambiente; taquicardia (FC > 100) desproporcional ao estado clínico; gasometria arterial: gradiente A-a aumentado com hipoxemia e alcalose respiratória.

Intervenções

• Monitorar continuamente a SpO₂ e a frequência, profundidade e esforço respiratórios em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo da instituição.
• Auscultar os campos pulmonares em intervalos compatíveis com a gravidade clínica; documentar atrito pleural, sibilos ou murmúrio vesicular diminuído.
• Monitorar continuamente o ritmo cardíaco quanto a novos padrões de sobrecarga do VD: S1Q3T3, novo BRE, inversão da onda T em V1–V4 ou taquicardia sinusal.
• Acompanhar troponina e BNP/NT-proBNP conforme prescrição do profissional responsável e comunicar valores fora do intervalo prescrito.
• Monitorar achados compatíveis com insuficiência do VD: aumento da PVC/turgência jugular, hipotensão, síncope, extremidades moteadas, diminuição do débito urinário.
• Reavaliar a dor usando uma escala de 0–10; diferenciar dor pleurítica de nova dor torácica isquêmica.
• Administrar oxigênio suplementar conforme prescrição e titular dentro dos parâmetros definidos pelo profissional responsável para manter a SpO₂ dentro do intervalo prescrito.
• Posicionar o paciente em Fowler alto ou semi-Fowler, com a cabeceira do leito (HOB) a 30–45°, conforme tolerado e de acordo com a prescrição do profissional responsável.
• Administrar prontamente a anticoagulação prescrita após a confirmação de EP, conforme prescrição do profissional responsável, orientação da farmácia e protocolo da instituição.
• Antecipar e preparar a terapia trombolítica prescrita (alteplase) conforme protocolo da instituição para EP hemodinamicamente instável: confirmar dois acessos IV calibrosos, carro de emergência à beira-leito e agentes de reversão disponíveis.
• Manter repouso no leito conforme prescrição do profissional responsável até estabilidade hemodinâmica e obtenção de anticoagulação terapêutica; progredir a atividade conforme o protocolo da instituição.
• Administrar a analgesia prescrita para dor pleurítica; orientar o apoio do tórax com um travesseiro durante a tosse.
• Ensinar respiração com lábios semicerrados e respiração diafragmática que o paciente possa usar de forma independente durante a dispneia.
• Orientar o paciente e a família sobre os achados que justificam ligar para 911: dispneia súbita, dor torácica, síncope e hemoptise.
• Reforçar a conclusão de todo o tratamento anticoagulante prescrito (comumente um mínimo de 3 meses, frequentemente por mais tempo conforme orientação do profissional responsável).
• Comunicar o profissional responsável e ativar a resposta rápida conforme o protocolo da instituição diante de nova PAS < 90 mmHg ou queda de ≥ 40 mmHg em relação ao basal (comunicar e escalar no início; não aguardar 15 minutos), hipóxia grave apesar do oxigênio suplementar ou parada cardíaca.
• Coordenar a transferência para a UTI conforme prescrição do profissional responsável para pacientes com disfunção do VD ao ecocardiograma ou elevação de biomarcadores (EP submaciça).

Resultado: O paciente mantém a SpO₂ dentro dos parâmetros prescritos com o menor suporte de O₂ prescrito; a frequência respiratória permanece dentro dos parâmetros prescritos, com esforço respiratório relaxado; a dor torácica pleurítica é monitorada e comunicada, com intervenções de conforto apoiadas conforme prescrição.

Diagnóstico de enfermagem 3: Dor aguda

Dor aguda relacionada a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP), evidenciada por dor na panturrilha relatada pelo paciente, classificada como 6–8/10 (TVP); dor torácica pleurítica pior à inspiração (EP); dor à palpação ao longo do trajeto venoso profundo; comportamento de proteção ou contenção; taquicardia e PA elevada compatíveis com resposta à dor.

Intervenções

• Avaliar localização, qualidade, intensidade (0–10), irradiação e fatores agravantes ou de alívio da dor em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e conforme necessário.
• Diferenciar dor musculoesquelética da panturrilha da dor por TVP: a dor por TVP geralmente é profunda, constante, piora com dorsiflexão ou palpação e está associada a edema.
• Diferenciar dor pleurítica da EP de dor torácica cardíaca: a dor da EP geralmente é aguda, piora à inspiração e frequentemente é lateral; a dor cardíaca geralmente é semelhante a pressão, central e pode irradiar.
• Monitorar os sinais vitais antes e depois da administração de analgésico.
• Observar indicadores não verbais de dor (caretas, contenção, proteção), especialmente em pacientes que minimizam a dor.
• Administrar a analgesia prescrita no horário, conforme prescrição do profissional responsável, orientação da farmácia e protocolo da instituição; discutir com o profissional responsável antes de administrar AINEs a pacientes em uso de anticoagulantes.
• Administrar paracetamol (acetaminophen) conforme prescrição para dor leve a moderada, segundo orientação do profissional responsável e protocolo da instituição.
• Aplicar compressa morna na panturrilha afetada conforme prescrição do profissional responsável; coordenar com a equipe assistencial antes de aplicar calor sobre um membro com trombose aguda.
• Posicionar o paciente para conforto, com o membro afetado elevado (TVP) ou em semi-Fowler (EP), conforme prescrição do profissional responsável.
• Orientar o apoio do tórax com um travesseiro durante a tosse ou respiração profunda na EP.
• Orientar o paciente a comunicar prontamente a dor, em vez de esperar até que seja intensa.
• Orientar sobre estratégias não farmacológicas: relaxamento, distração, imaginação guiada e reposicionamento.
• Reforçar que o aumento da dor, novos locais de dor ou dor acompanhada de dispneia súbita devem ser comunicados imediatamente.
• Comunicar o profissional responsável em caso de controle inadequado da dor apesar da analgesia programada, novas características da dor ou achados compatíveis com sangramento.
• Coordenar com o serviço de dor conforme prescrição do profissional responsável em caso de dor refratária ou dor crônica tratada previamente com opioides.

Resultado: O paciente relata dor dentro da meta de conforto prescrita após a analgesia prescrita; demonstra postura e padrão respiratório relaxados; FC e PA são monitoradas e comunicadas dentro dos parâmetros prescritos após a analgesia.

Diagnóstico de enfermagem 4: Risco de sangramento

Risco de sangramento relacionado a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP), evidenciado por anticoagulação terapêutica atual (HNF, HBPM, ACOD ou varfarina); valores supraterapêuticos de TPa, anti-Xa ou INR; tratamento antiplaquetário concomitante (aspirina, clopidogrel); idade > 75 anos; histórico de sangramento gastrointestinal, doença ulcerosa péptica ou cirurgia recente.

Intervenções

• Avaliar todos os sistemas corporais quanto a sangramento a cada turno: gengivas, nariz, urina, fezes, escarro, locais IV e de injeção e pele (petéquias, equimoses).
• Monitorar os sinais vitais em intervalos compatíveis com a gravidade clínica quanto a taquicardia, hipotensão ou novas alterações do estado mental.
• Acompanhar hemoglobina, hematócrito, plaquetas, TPa, anti-Xa, INR e creatinina conforme prescrição do profissional responsável.
• Monitorar a contagem de plaquetas conforme prescrição do profissional responsável durante a terapia com heparina (comumente a cada 2–3 dias); comunicar queda > 50% ou valor absoluto < 100 × 10³/µL.
• Quando houver suspeita de TIH, apoiar o cálculo da probabilidade pré-teste 4Ts (Trombocitopenia, Timing da queda plaquetária, Trombose, outras causas; 0–8 pontos) antes de a equipe assistencial solicitar ELISA para PF4-heparina.
• Testar fezes para sangue oculto e urina para hematúria conforme prescrição do profissional responsável.
• Avaliar cefaleia, alterações visuais, fraqueza focal ou dor lombar ou no flanco, súbita e intensa.
• Implementar precauções para sangramento conforme o protocolo da instituição: barbeador elétrico, escova de dentes macia, não realizar temperaturas retais nem administrar supositórios, minimizar punções venosas.
• Manter pressão em todos os locais de punção venosa por pelo menos 5 minutos (10 minutos para punção arterial), conforme o protocolo da instituição.
• Coordenar a disponibilidade de agentes de reversão conforme o protocolo da instituição: vitamina K e CCP para varfarina; protamina para HNF (reversão apenas parcial da HBPM); CCP de 4 fatores para apixabana/rivaroxabana (o andexanet alfa foi retirado do mercado dos EUA em dezembro de 2025); idarucizumabe para dabigatrana. Administrar conforme prescrição em caso de sangramento com risco de vida.
• Coordenar a prevenção de quedas conforme o protocolo da instituição: alarme do leito, campainha ao alcance, calçado antiderrapante e auxílio na deambulação.
• Coordenar com a equipe assistencial a limitação de injeções IM; quando essenciais, utilizar a menor agulha e aplicar pressão após a injeção conforme o protocolo da instituição.
• Verificar a dose do anticoagulante prescrito em relação ao peso mais recente, à função renal e aos estudos de coagulação antes de cada dose, conforme o protocolo da instituição.
• Orientar o paciente sobre achados de sangramento que justificam ligar para 911: cefaleia intensa, alterações visuais, fraqueza, melena, hematêmese, hematúria, epistaxe prolongada ou grandes equimoses.
• Orientar o paciente sobre as interações alimentares e medicamentosas específicas do anticoagulante utilizado (varfarina e vitamina K, ACOD e inibidores da P-gp), conforme orientação do profissional responsável.
• Reforçar o uso de pulseira de alerta médico ou o porte de um cartão de anticoagulação.
• Orientar o paciente a informar todos os profissionais de saúde, incluindo dentistas, antes de qualquer procedimento.
• Comunicar o profissional responsável diante de achados compatíveis com sangramento maior, queda de hemoglobina de ≥ 2 g/dL, exames supraterapêuticos ou tendência plaquetária suspeita de TIH.
• Coordenar a revisão, pela farmácia, de todos os medicamentos quanto a interações com o anticoagulante prescrito, conforme o protocolo da instituição.

Resultado: Os sistemas corporais são monitorados quanto a sangramento a cada turno, e os achados são documentados e comunicados; os achados de coagulação são documentados, e os valores fora do intervalo prescrito são comunicados prontamente; a tendência da hemoglobina e do hematócrito é monitorada e comunicada conforme o protocolo da instituição.

Diagnóstico de enfermagem 5: Ansiedade

Ansiedade relacionada a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP), evidenciada por verbalização de medo de morrer ou de recorrência de EP; início súbito e inesperado de dispneia e dor torácica; inquietação ou hipervigilância em relação aos monitores; taquicardia desproporcional ao estado clínico; distúrbio do sono e dificuldade para repousar.

Intervenções

• Avaliar o nível de ansiedade usando uma escala de 0–10 no início de cada turno e conforme necessário.
• Identificar os medos relatados pelo paciente (medo da morte, recorrência, medicação por toda a vida, sangramento).
• Observar achados físicos desproporcionais ao estado clínico: taquicardia persistente, inquietação, esfregar as mãos e hipervigilância.
• Oferecer uma presença calma e tranquilizadora; falar de forma clara e em ritmo moderado.
• Explicar procedimentos, exames laboratoriais e achados em linguagem simples e acessível ao paciente antes de realizá-los.
• Limitar estímulos não essenciais à noite e agrupar os cuidados para permitir períodos ininterruptos de repouso de ≥ 30 minutos, conforme o protocolo da instituição.
• Ensinar respiração diafragmática e técnicas de ancoragem que o paciente possa usar de forma independente.
• Orientar o paciente e a família sobre o diagnóstico, o prognóstico com tratamento e a justificativa para a duração prescrita da anticoagulação.
• Fornecer instruções escritas de alta que incluam medicamentos, sinais de alerta, acompanhamento e considerações alimentares.
• Coordenar com capelania, serviço social ou psicologia quando a ansiedade persistir ou surgirem achados de TEPT.
• Comunicar o profissional responsável em caso de ansiedade intensa ou persistente, sem resposta às medidas não farmacológicas.

Resultado: O paciente verbaliza redução da ansiedade; demonstra o uso de pelo menos uma estratégia de enfrentamento; a FC é compatível com o estado clínico e os parâmetros prescritos.

Diagnóstico de enfermagem 6: Déficit de conhecimento

Déficit de conhecimento relacionado a tromboembolismo venoso (TEV): trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP), evidenciado por novo diagnóstico de TEV (TVP, EP ou ambos); dúvidas ou conceitos equivocados do paciente sobre anticoagulação, prognóstico ou risco de recorrência; compreensão limitada dos sinais de alerta que justificam ligar para 911; compreensão limitada da adesão medicamentosa, das interações alimentares e medicamentosas ou dos exames de acompanhamento; limitações de letramento em saúde ou barreiras linguísticas.

Intervenções

• Avaliar a compreensão basal sobre TEV, anticoagulação, sinais de alerta e plano de acompanhamento prescrito na admissão e conforme necessário.
• Identificar as preferências linguísticas e as necessidades de letramento em saúde; coordenar serviços de interpretação conforme o protocolo da instituição quando necessário.
• Identificar cuidadores ou familiares envolvidos nos cuidados e confirmar o consentimento para incluí-los nas orientações, conforme o protocolo da instituição.
• Fornecer orientação estruturada sobre o diagnóstico, o medicamento prescrito, a duração esperada do tratamento e os exames de acompanhamento, conforme o protocolo da instituição.
• Demonstrar qualquer técnica de administração de medicamento pelo próprio paciente (por exemplo, injeção SC de HBPM) e observar uma demonstração de retorno antes da alta, conforme o protocolo da instituição.
• Fornecer materiais escritos ou visuais de alta no idioma preferido do paciente, conforme o protocolo da instituição.
• Orientar sobre os sinais de alerta que justificam ligar para 911: dispneia súbita, dor torácica, síncope, hemoptise, cefaleia intensa, alterações visuais, fraqueza, melena e hematêmese.
• Orientar sobre as interações alimentares e medicamentosas específicas do anticoagulante prescrito: varfarina e vitamina K; ACOD e inibidores da P-gp; limites de consumo de álcool conforme orientação do profissional responsável.
• Reforçar a duração prescrita do tratamento (comumente um mínimo de 3 meses, frequentemente por mais tempo conforme orientação do profissional responsável) e a justificativa para não interrompê-lo precocemente.
• Orientar sobre mobilidade durante viagens prolongadas (caminhar a cada 1–2 h), hidratação e discussões sobre contracepção com o profissional responsável após qualquer episódio de TEV.
• Usar o método de retorno da informação para confirmar a compreensão do nome do medicamento, dose, horário, sinais de alerta e plano de acompanhamento antes da alta.
• Coordenar encaminhamentos (clínica de anticoagulação, acompanhamento na atenção primária, hematologia em caso de TEV não provocado ou recorrente) conforme prescrição do profissional responsável e protocolo da instituição.
• Comunicar o profissional responsável quando a orientação revelar conceitos equivocados significativos, barreiras não abordadas ou preocupações relacionadas a fatores de risco que possam afetar a adesão.

Resultado: O paciente verbaliza o diagnóstico, o plano de tratamento prescrito e a duração prescrita da anticoagulação; identifica sinais de alerta que justificam ligar para 911 e situações que exigem acompanhamento; demonstra a técnica correta para qualquer medicamento autoadministrado (por exemplo, injeção SC de HBPM) conforme o protocolo da instituição.

O tromboembolismo venoso (TEV) engloba a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) e decorre da tríade de Virchow: estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão endotelial. A maioria das TVPs se origina nos seios soleares da panturrilha, onde pode resolver-se, organizar-se ou propagar-se proximalmente para as veias poplítea e femoral. Aproximadamente 50% das TVPs proximais não tratadas embolizam, atravessando o coração direito até se alojarem na árvore arterial pulmonar.

A EP produz incompatibilidade ventilação/perfusão (V/Q), aumento da resistência vascular pulmonar (RVP) e sobrecarga aguda de pressão do ventrículo direito (VD); a sobrecarga grave do VD pode precipitar choque cardiogênico e parada cardiorrespiratória. A EP maciça é definida por hipotensão sustentada (PAS < 90 mmHg por ≥ 15 min) ou parada cardíaca; a EP submaciça apresenta disfunção do VD ou lesão miocárdica sem hipotensão manifesta. Os principais fatores de risco incluem cirurgia recente, imobilidade prolongada, malignidade ativa, anticoncepcionais orais/terapia hormonal contendo estrogênio, gestação/puerpério e trombofilias hereditárias (Fator V Leiden, protrombina G20210A).

O escore de Wells (critérios separados para TVP e EP) estratifica a probabilidade pré-teste; o dímero-D pode ajudar a excluir TEV quando a probabilidade pré-teste é baixa ou a EP é improvável, com um ponto de corte ajustado pela idade (idade × 10 ng/mL FEU) para pacientes > 50 (ADJUST-PE). O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia duplex venosa (TVP) ou angiotomografia pulmonar (EP).

O tratamento geralmente segue as diretrizes ASH 2020 para TEV e a diretriz ESC 2019 para EP, juntamente com a diretriz AHA/ACC 2026 para EP aguda (que classifica a EP em categorias clínicas de A a E), sendo os ACODs geralmente preferidos à varfarina para a maioria dos casos de TEV não relacionado ao câncer (recomendação condicional da ASH 2020; recomendação forte do CHEST 2021). A seleção do tratamento, a dose, a duração, as decisões sobre trombólise e a colocação de filtro de veia cava inferior são decisões da equipe assistencial, tomadas conforme o protocolo da instituição e o estado clínico específico do paciente.

• Escore de Wells (EP): dicotomizado: ≤ 4 EP improvável · > 4 EP provável (conforme ESC 2019)
• Ponto de corte do dímero-D: < 500 ng/mL FEU (idade ≤ 50); idade × 10 se > 50 (ADJUST-PE)
• TPa para HNF: 1.5–2.5× o controle (~60–100 seg)
• INR com varfarina: 2.0–3.0 para tratamento do TEV
• Profilaxia de TVP: comumente heparina SC 5000 U q8–12h ou HBPM conforme o protocolo da instituição

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