Plan de soins infirmiers pour la fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide

Diagnostic infirmier 1 : Altération du débit cardiaque

Altération du débit cardiaque liée à une fibrillation atriale avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm), se manifestant par une fréquence ventriculaire totalement irrégulière de 130–160 bpm ; perte de la contraction atriale organisée (absence de « kick atrial ») ; hypotension avec PAS de 88–96 mmHg ; palpitations, étourdissements et dyspnée rapportés par le patient ; déficit pulsatile (pouls apical > radial) lors de l’auscultation/palpation simultanées.

Interventions

• Maintenir une télémétrie cardiaque continue selon le protocole de l’établissement ; documenter une bande de rythme à chaque relève et lors de toute variation de fréquence dépassant les paramètres prescrits.
• Auscultater le pouls apical pendant 60 secondes complètes et palper simultanément le pouls radial à chaque relève afin d’identifier un déficit pulsatile.
• Surveiller la pression artérielle à des intervalles adaptés à la gravité clinique (couramment toutes les 15 minutes pendant la titration IV du contrôle de la fréquence et toutes les 1 heure une fois l’état stabilisé), selon la prescription médicale et le protocole de l’établissement.
• Rechercher les signes pouvant traduire un faible débit cardiaque : extrémités froides ou marbrées, temps de recoloration capillaire > 3 s, diminution de la diurèse, altération de l’état de conscience.
• Réaliser un ECG à 12 dérivations à l’admission et en cas de nouvelle douleur thoracique ou de variation de fréquence dépassant les paramètres prescrits ; signaler les résultats à l’équipe médicale. Signaler un rythme très rapide, irrégulier et à complexes larges (possible FA préexcitée) et clarifier la prescription avec le médecin avant d’administrer un bloqueur du nœud AV (diltiazem, vérapamil, bêtabloquant, digoxine, adénosine ou amiodarone).
• Surveiller les électrolytes (K⁺, Mg²⁺), la TSH, la troponine et le BNP selon la prescription médicale, et signaler les résultats.
• Administrer le médicament IV prescrit pour le contrôle de la fréquence (couramment diltiazem ou métoprolol) conformément aux directives du médecin et au protocole de l’établissement ; titrer dans les paramètres fixés par le médecin et signaler la réponse.
• Administrer la correction potassique et magnésienne prescrite (couramment jusqu’à K⁺ 4.0–4.5 mEq/L et Mg²⁺ > 2.0 mg/dL) conformément aux directives du médecin et au protocole de l’établissement.
• Disposer de défibrillateur et de matériel de sédation au chevet et vérifier le déroulement de la cardioversion synchronisée conformément à l’ACLS et au protocole de l’établissement lorsqu’une instabilité hémodynamique est préoccupante.
• Maintenir un abord IV (couramment deux voies) et vérifier que du sérum physiologique est disponible selon le protocole de l’établissement pour le soutien hydrique pendant la titration.
• Installer le patient en position semi-Fowler si tolérée ; favoriser le repos et limiter les stimulations inutiles.
• Apprendre au patient à signaler rapidement les palpitations, la douleur thoracique, les étourdissements, la quasi-syncope ou l’essoufflement.
• Informer le patient sur l’autocontrôle du pouls radial (fréquence et régularité) et sur le rôle des dispositifs ECG grand public lorsqu’ils sont utilisés.
• Revoir les déclencheurs de la FA (PIRATES) et les modifications du mode de vie : réduire ou supprimer l’alcool, traiter le SAOS, réduire le poids lorsque l’IMC > 27 et limiter la caféine uniquement lorsque le patient signale qu’elle déclenche des symptômes.
• Prévenir le médecin si la FC reste au-delà des paramètres prescrits malgré le contrôle de la fréquence, si la PAS est inférieure aux paramètres prescrits, en cas de nouvelle douleur thoracique ou de diminution de l’état de conscience.
• Coordonner une consultation de cardiologie selon le protocole de l’établissement pour une stratégie de contrôle du rythme (cardioversion, antiarythmique ou ablation par cathéter) lorsque le patient reste symptomatique malgré le contrôle de la fréquence.

Résultat attendu : la fréquence ventriculaire est surveillée et signalée dans les paramètres prescrits (couramment < 110 bpm selon une stratégie permissive ou < 80 bpm selon une stratégie stricte, conformément à l’objectif fixé par le médecin) ; la PAS et la PAM sont surveillées et signalées dans les paramètres prescrits ; les palpitations et la dyspnée sont réévaluées et toute modification est signalée à l’équipe médicale.

Diagnostic infirmier 2 : Altération de la perfusion tissulaire

Altération de la perfusion tissulaire liée à une fibrillation atriale avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm), se manifestant par une stase sanguine dans l’auricule gauche due à la perte de la contraction atriale organisée ; score CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (hommes) ou ≥ 3 (femmes) — noter que la recommandation de 2023 considère le sexe féminin comme un modificateur du risque : il compte toujours pour 1 point, raison pour laquelle le seuil d’anticoagulation est supérieur d’un point chez les femmes ; absence actuelle d’anticoagulation thérapeutique ; durée de la FA > 48 heures ou durée inconnue ; antécédent d’AIT ou d’AVC.

Interventions

• Calculer et documenter le score CHA₂DS₂-VASc à l’admission et le communiquer à l’équipe médicale.
• Calculer et documenter le score de risque hémorragique HAS-BLED ainsi que les facteurs modifiables (HTA, INR labile, alcool, AINS).
• Réaliser une évaluation neurologique ciblée à des intervalles adaptés à la gravité clinique et au protocole de l’établissement (pupilles, force motrice, parole, symétrie faciale, marche).
• Préciser avec le patient la période de début de la FA et documenter l’heure du dernier rythme normal connu.
• Surveiller l’INR quotidiennement lorsque le patient reçoit de la warfarine ; examiner les tendances de l’anti-Xa ou du TCA lors d’un relais par héparine.
• Rechercher les signes d’hémorragie à chaque relève : gencives, selles (test au gaïac selon la prescription médicale), urines, peau (ecchymoses, pétéchies) et tout site chirurgical ou d’abord vasculaire.
• Administrer l’anticoagulant prescrit (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, édoxaban ou warfarine) selon le calendrier, conformément aux directives du médecin, aux recommandations de la pharmacie et au protocole de l’établissement.
• Coordonner le relais par héparine selon la prescription médicale et le protocole de l’établissement lorsqu’une cardioversion est prévue et qu’une anticoagulation chronique n’a pas été instaurée.
• Coordonner une ETO selon le protocole de l’établissement lorsque la durée de la FA est > 48 heures ou inconnue et que l’anticoagulation dure depuis < 3 semaines, selon la prescription médicale.
• Mettre en œuvre les précautions contre les saignements selon le protocole de l’établissement : brosse à dents souple, rasoir électrique, mesures de prévention des chutes et évitement des injections IM lorsque cela est possible.
• Enseigner BE FAST : Balance (équilibre), Eyes (yeux), Face droop (asymétrie faciale), Arm weakness (faiblesse d’un bras), Speech (parole), Time to call 911 (moment d’appeler le 911).
• Informer sur les signes d’hémorragie majeure justifiant d’appeler le 911 : céphalée intense, selles sanglantes ou noires, hématurie, hémoptysie ou saignement prolongé d’une coupure.
• Lorsque le patient reçoit de la warfarine : expliquer l’importance d’un apport constant en vitamine K (légumes à feuilles vertes), le calendrier de surveillance de l’INR et les interactions courantes avec les médicaments, aliments et plantes.
• Lorsque le patient reçoit un AOD : insister sur la prise de chaque dose aux mêmes heures chaque jour, comme prescrit (l’apixaban et le dabigatran sont administrés deux fois par jour ; le rivaroxaban pour la FA est administré une fois par jour avec des aliments, couramment au repas du soir ; l’édoxaban est administré une fois par jour), ne pas doubler les doses, ne pas interrompre brutalement le traitement et renouveler les prescriptions à temps.
• Informer sur le risque d’AVC lié à la FA et sur la raison de poursuivre l’anticoagulation après la conversion du rythme.
• Prévenir rapidement le médecin en cas de nouveau signe neurologique, de céphalée intense ou de signes d’hémorragie majeure.
• Coordonner l’orientation pour une occlusion de l’auricule gauche (Watchman) selon le protocole de l’établissement lorsque l’anticoagulation au long cours n’est pas tolérée (saignements récidivants, chutes ou intolérance).

Résultat attendu : l’anticoagulation prescrite est administrée selon le calendrier et la réponse est surveillée ; l’INR (en cas de traitement par warfarine) est surveillé et signalé dans les paramètres prescrits ; l’évaluation neurologique ciblée est réalisée à des intervalles adaptés à la gravité clinique et toute modification est signalée rapidement.

Diagnostic infirmier 3 : Intolérance à l’activité

Intolérance à l’activité liée à une fibrillation atriale avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm), se manifestant par une diminution du débit cardiaque due à la perte du kick atrial associée à la tachycardie ; dyspnée à l’effort (p. ex. monter un étage) ; fatigue et faiblesse rapportées par le patient ; augmentation de la FC de 110 à 150 bpm par rapport à la valeur de référence lors d’un effort minime ; diminution de la SpO₂ à la marche.

Interventions

• Mesurer les signes vitaux de référence (FC, PA, SpO₂, FR et dyspnée ressentie sur une échelle de 0–10) avant l’activité.
• Surveiller la FC, la PA et la SpO₂ pendant l’activité et immédiatement après ; évaluer le temps de récupération.
• Rechercher les symptômes pendant l’activité : palpitations, douleur thoracique, étourdissements ou quasi-syncope.
• Évaluer quotidiennement la qualité du sommeil, l’alimentation et l’état d’hydratation.
• Coordonner avec la physiothérapie selon le protocole de l’établissement un programme progressif de mobilité (position assise au bord du lit, installation au fauteuil, marche).
• Interrompre l’activité et réévaluer lorsque la FC dépasse les paramètres prescrits, que la PAS diminue de > 20 mmHg par rapport à la valeur de référence, que la SpO₂ descend sous les paramètres prescrits ou que de nouveaux symptômes apparaissent.
• Regrouper les soins infirmiers et prévoir des périodes de repos (couramment au moins 30 minutes) entre les activités selon le protocole de l’établissement.
• Administrer les médicaments de contrôle de la fréquence selon le calendrier et la prescription médicale ; coordonner si possible l’activité avec le pic d’effet du médicament.
• Enseigner les techniques d’économie d’énergie : s’asseoir pour se doucher ou s’habiller, organiser les tâches pour limiter les déplacements et donner la priorité aux activités importantes.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et la respiration à lèvres pincées à utiliser pendant les épisodes de dyspnée.
• Informer le patient qu’il doit rester actif selon ses capacités plutôt que de choisir systématiquement le repos au lit à domicile.
• Enseigner la palpation du pouls radial pour en évaluer la fréquence et la régularité avant, pendant et après l’activité.
• Coordonner une orientation vers une réadaptation cardiaque ambulatoire selon le protocole de l’établissement lorsque le patient est admissible.
• Prévenir le médecin lorsque la FC induite par l’activité dépasse de façon répétée les paramètres prescrits malgré un contrôle optimisé de la fréquence.

Résultat attendu : le patient augmente progressivement la marche selon le plan de soins avec au plus une dyspnée légère ; la FC est surveillée et signalée dans les paramètres d’activité prescrits ; la SpO₂ est surveillée et signalée dans les paramètres prescrits pendant et après la marche.

Diagnostic infirmier 4 : Anxiété

Anxiété liée à une fibrillation atriale avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm), se manifestant par l’expression par le patient de la peur d’un AVC ou d’une mort subite ; perception consciente des battements cardiaques irréguliers (palpitations) ; agitation, hypervigilance envers le monitorage et le pouls ; perturbation du sommeil due aux palpitations nocturnes ; tachycardie pouvant s’aggraver avec l’anxiété (boucle de rétroaction sympathique).

Interventions

• Évaluer le niveau d’anxiété au moyen d’une échelle de 0–10 au début de chaque relève et au besoin.
• Identifier les peurs exprimées par le patient (AVC, mort subite, récidive, saignement lié aux anticoagulants).
• Observer les signes physiques : tachycardie disproportionnée par rapport à l’état clinique, agitation, tremblements ou diaphorèse.
• Évaluer chaque nuit la qualité du sommeil ; rechercher les palpitations nocturnes ou l’anxiété comme facteurs contributifs.
• Adopter une attitude calme et rassurante ; parler clairement et à un rythme mesuré ; limiter la fatigue liée aux alarmes selon le protocole de l’établissement.
• Expliquer les procédures (cardioversion, ETO, ablation) dans des termes accessibles au patient avant leur réalisation.
• Regrouper les soins afin de permettre des périodes de repos ininterrompu (couramment au moins 90 minutes la nuit) lorsque l’état clinique le permet.
• Limiter les stimulations nocturnes non essentielles (éclairage général, conversations bruyantes, alarmes inutiles) selon le protocole de l’établissement.
• Enseigner la respiration diaphragmatique et la technique d’ancrage (5-4-3-2-1) à utiliser pendant les palpitations ou les poussées d’anxiété.
• Fournir des informations exactes sur la FA : elle est fréquente et traitable, et le risque d’AVC peut être considérablement réduit par l’anticoagulation.
• Informer le patient et sa famille sur la signification des alarmes du moniteur et sur ce qui est préoccupant ou ne l’est pas.
• Enseigner la relaxation musculaire progressive et les stratégies d’hygiène du sommeil comme outils non pharmacologiques de gestion de l’anxiété.
• Coordonner avec l’aumônerie, le service social ou les services de psychiatrie selon le protocole de l’établissement lorsque l’anxiété persiste ou s’aggrave.
• Prévenir le médecin en cas d’anxiété sévère ou persistante ne répondant pas aux mesures non pharmacologiques.

Résultat attendu : le patient verbalise une diminution de l’anxiété sur une échelle de 0–10 ; le patient démontre l’utilisation d’au moins une stratégie d’adaptation ; la FC est cohérente avec l’état clinique et le schéma prescrit de contrôle de la fréquence.

Diagnostic infirmier 5 : Déficit de connaissances

Déficit de connaissances lié à une fibrillation atriale avec réponse ventriculaire rapide (FA RVR ; fréquence ventriculaire > 100 bpm), se manifestant par une FA nouvellement diagnostiquée (aucune éducation antérieure) ; incertitude exprimée par le patient concernant les médicaments, notamment l’anticoagulation ; méconnaissance des précautions contre les saignements et de la surveillance de l’INR (sous warfarine) ; incapacité du patient à énoncer les signes d’alerte d’un AVC ou les consignes en cas de maladie ; nombreux nouveaux médicaments présentant des profils d’effets indésirables qui se chevauchent.

Interventions

• Évaluer les connaissances initiales concernant la FA, ses conséquences et les traitements actuels.
• Évaluer le style d’apprentissage préféré (oral, écrit, vidéo, démonstration) et la langue principale.
• Évaluer la littératie, la numératie et tout déficit cognitif ou sensoriel susceptible d’influencer l’apprentissage.
• Identifier le membre de la famille ou l’aidant qui soutiendra la gestion des médicaments après la sortie.
• Fournir des documents éducatifs écrits dans la langue préférée du patient, avec un niveau de lecture correspondant à la 6e année, selon le protocole de l’établissement.
• Utiliser la méthode de reformulation par le patient après chaque séance d’éducation.
• Répartir l’éducation en séances courtes (couramment 15–20 minutes) sur plusieurs relèves.
• Fournir une liste imprimée des médicaments indiquant les noms, les doses, les horaires, les indications et les principaux effets indésirables, selon le protocole de l’établissement.
• Expliquer la physiopathologie de la FA en termes simples : « les cavités supérieures tremblent au lieu de se contracter ».
• Enseigner la reconnaissance d’un AVC avec BE FAST et préciser quand appeler le 911 plutôt que le médecin.
• Enseigner les précautions contre les saignements : brosse à dents souple, rasoir électrique, éviter les AINS lorsque cela est possible et signaler les selles noires ou les ecchymoses inattendues.
• Enseigner les consignes en cas de maladie : ne pas interrompre brutalement les bêtabloquants ou les anticoagulants ; appeler le médecin en cas de vomissements ou de diarrhée susceptibles d’altérer l’absorption.
• Enseigner les modifications du mode de vie : réduire ou supprimer l’alcool, perte de poids d’au moins 10 % lorsque l’IMC > 27, observance de la PPC en présence d’un SAOS et limitation de la caféine uniquement lorsqu’elle déclenche des symptômes.
• Confirmer les rendez-vous de suivi et, en cas de traitement par warfarine, le calendrier de la clinique de surveillance de l’INR avant la sortie.
• Coordonner une orientation vers une clinique de la FA, une clinique d’anticoagulation ou un service dirigé par un pharmacien selon le protocole de l’établissement lorsqu’un tel service est disponible.
• Prévenir le médecin lorsque le patient n’est pas en mesure de gérer ses médicaments en toute sécurité (p. ex. déclin cognitif, obstacles sociaux).

Résultat attendu : le patient et sa famille expliquent le diagnostic, les facteurs contributifs et le plan de traitement dans des termes simples ; le patient démontre l’administration et le respect des horaires des médicaments par reformulation ; le patient énonce les signes d’alerte d’un AVC (BE FAST) et les précautions contre les saignements.

La fibrillation atriale (FA) est une tachyarythmie supraventriculaire due à une activité électrique atriale chaotique et désorganisée provenant de circuits de réentrée et de foyers ectopiques, qui prennent le plus souvent naissance au niveau des ostiums des veines pulmonaires dans l’oreillette gauche. La perte de la contraction atriale coordonnée (le « kick atrial ») peut réduire le débit cardiaque de 20–30 % et entraîne une stase sanguine dans l’auricule gauche, qui constitue la source anatomique des accidents vasculaires cérébraux cardioemboliques.

Une réponse ventriculaire rapide (RVR) survient lorsque le nœud AV ne filtre pas suffisamment les 400–600 influx atriaux/min, produisant une fréquence ventriculaire totalement irrégulière > 100 bpm, susceptible de compromettre le remplissage diastolique, la perfusion coronaire et le débit antérograde. Les déclencheurs courants suivent le moyen mnémotechnique PIRATES : Pulmonary disease/embolism (maladie pulmonaire/embolie), Ischemia (ischémie), Rheumatic heart disease (cardiopathie rhumatismale), Anemia/Alcohol (anémie/alcool), Thyrotoxicosis (thyrotoxicose), Electrolytes/Endocarditis (troubles électrolytiques/endocardite), Sepsis (sepsis). La FA est classée comme paroxystique (se termine < 7 jours), persistante (> 7 jours), persistante de longue durée (> 1 an) ou permanente.

La recommandation ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 a également introduit un cadre en stades 1 à 4 (stade 1 : à risque ; stade 2 : pré-FA ; stade 3 : FA ; stade 4 : FA permanente) afin de souligner la modification des facteurs de risque en amont. Le risque d’AVC est stratifié au moyen du CHA₂DS₂-VASc et le risque hémorragique au moyen du HAS-BLED, conformément à la recommandation ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 sur la FA ; la recommandation de 2023 considère le sexe féminin comme un modificateur du risque : il compte toujours pour 1 point, raison pour laquelle le seuil d’anticoagulation est supérieur d’un point chez les femmes.

• Objectif de FC : < 110 stratégie permissive / < 80 stratégie stricte, selon la prescription du médecin
• Seuil d’anticoagulation : CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 chez les hommes / ≥ 3 chez les femmes (recommandation de 2023 : le sexe féminin compte toujours pour 1 point, mais est considéré comme un modificateur du risque, d’où le seuil plus élevé chez les femmes)
• Délai avant cardioversion : > 48 h : anticoagulation pendant 3 semaines avant ou ETO en premier ; 4 semaines d’anticoagulation après la cardioversion, selon le protocole de l’établissement
• Objectif d’INR (warfarine) : 2.0–3.0
• FA instable : préparer les électrodes de défibrillation ; cardioversion synchronisée conformément à l’ACLS et au protocole de l’établissement si les critères de choc sont remplis

• Makic, M. B. F., & Martinez-Kratz, M. R. (Eds.). (2023). Ackley and Ladwig’s Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (13th ed.). Elsevier. https://shop.elsevier.com/books/ackley-and-ladwig-s-nursing-diagnosis-handbook/makic/978-0-323-77683-7
• Joglar, J. A., Chung, M. K., Armbruster, A. L., et al. (2024). 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation, 149(1), e1–e156.
• Voskoboinik, A., Kalman, J. M., De Silva, A., et al. (2020). Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine, 382(1), 20-28. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1817591
• Pathak, R. K., Middeldorp, M. E., Meredith, M., et al. (2015). Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). Journal of the American College of Cardiology, 65(20), 2159-2169. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.03.002