Plano de Cuidados de Enfermagem: Pneumonia

Diagnóstico de enfermagem 1: Desobstrução ineficaz das vias aéreas

Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada à pneumonia adquirida na comunidade (PAC), evidenciada por tosse produtiva com escarro espesso e purulento; crepitações grossas e roncos à ausculta; murmúrio vesicular diminuído sobre o(s) lobo(s) afetado(s); taquipneia, FR > 24/min, com uso de músculos acessórios; SpO₂ < 92% em ar ambiente.

Intervenções

• Auscultar todos os campos pulmonares, anterior, posterior e lateral, em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo da instituição; documentar ruídos adventícios e sua distribuição.
• Monitorar frequência, profundidade e esforço respiratórios e uso de músculos acessórios em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Avaliar a força e a eficácia da tosse; documentar quantidade, cor, consistência e odor do escarro.
• Monitorar a SpO₂ continuamente ou com os sinais vitais, conforme o protocolo da instituição.
• Revisar os resultados do hemograma, CRP, procalcitonina, bacterioscopia e cultura de escarro e exames de imagem do tórax, quando disponíveis.
• Avaliar o risco de aspiração, nível de consciência, disfagia e reflexo de gag, na admissão e diante de qualquer alteração do estado clínico.
• Administrar os antibióticos prescritos conforme prescrição e no horário, de acordo com o protocolo da instituição; coordenar com a farmácia para apoiar a administração da primeira dose ≤ 1 hora após o atendimento dos critérios de sepse, conforme o protocolo da instituição.
• Incentivar a ingestão de líquidos por via oral para manter a hidratação quando apropriado, conforme prescrição e estado clínico; oferecer líquidos mornos se preferidos.
• Posicionar o paciente em Fowler alto ou com a cabeceira do leito ≥ 30°; reposicionar em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e a avaliação da pele, conforme o protocolo da instituição.
• Orientar o uso do espirômetro de incentivo conforme prescrição, comumente a cada 1–2 horas enquanto acordado; documentar os volumes atingidos.
• Coordenar com a fisioterapia respiratória a fisioterapia torácica ou a terapia de pressão expiratória positiva, PEP, quando prescritas.
• Aspirar as vias aéreas conforme necessário quando as secreções forem excessivas e o paciente não conseguir eliminá-las, conforme o protocolo da instituição.
• Ensinar a técnica de “tosse com expiração forçada” e a tosse apoiada com um travesseiro sobre o tórax quando o paciente estiver alerta e for capaz.
• Orientar o paciente e a família sobre o uso consistente do espirômetro de incentivo durante a recuperação, comumente de hora em hora enquanto acordado, conforme orientação do profissional responsável.
• Ensinar ao paciente e à família os sinais que devem motivar reavaliação urgente: piora da dispneia, aumento da febre, hemoptise, nova confusão.
• Comunicar ao profissional responsável SpO₂ abaixo dos parâmetros prescritos apesar do oxigênio, nova hemoptise ou incapacidade de eliminar secreções.
• Coordenar avaliação pela fonoaudiologia quando houver suspeita de aspiração, conforme prescrição.

Resultado: O paciente auxilia na eliminação de secreções com tosse produtiva quando alerta e capaz; os sons respiratórios são monitorados e a melhora, ou piora, nos campos afetados é comunicada conforme o protocolo da instituição; a SpO₂ é monitorada dentro dos parâmetros prescritos, com o menor suporte que atinja a meta.

Diagnóstico de enfermagem 2: Troca gasosa prejudicada

Troca gasosa prejudicada relacionada à pneumonia adquirida na comunidade (PAC), evidenciada por SpO₂ < 92% em ar ambiente; PaO₂ < 60 mmHg ou PaO₂/FiO₂ < 300; taquipneia com uso de músculos acessórios; confusão, inquietação ou nova agitação; cianose dos lábios ou leitos ungueais.

Intervenções

• Monitorar a SpO₂ continuamente conforme o protocolo da instituição; documentar a tendência em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Avaliar frequência, profundidade e esforço respiratórios e uso de músculos acessórios em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Monitorar os valores da gasometria arterial conforme prescrição; comunicar pH < 7.35, PaO₂ < 60 mmHg ou PaCO₂ > 50 mmHg.
• Observar sinais que possam refletir hipóxia cerebral: inquietação, confusão, alteração comportamental, cianose, taquicardia e taquipneia.
• Revisar a pontuação de gravidade CURB-65 ou PSI na admissão com a equipe responsável.
• Administrar oxigênio suplementar conforme prescrição e titular dentro dos parâmetros definidos pelo profissional responsável para manter a SpO₂ dentro do intervalo prescrito, comumente 92–96% ou 88–92% na DPOC conhecida, conforme prescrição.
• Posicionar o paciente em Fowler alto ou sentado, inclinado para a frente, conforme tolerado.
• Agrupar os cuidados para permitir períodos ininterruptos de repouso quando o estado clínico permitir.
• Coordenar com a fisioterapia respiratória e a equipe responsável o suporte respiratório não invasivo, HFNC ou BiPAP, quando prescrito para hipoxemia refratária, conforme o protocolo da instituição.
• Antecipar e preparar possível intubação: confirmar o carrinho de vias aéreas à beira do leito, preparar os medicamentos de indução conforme prescrição e solicitar o profissional sênior responsável pelas vias aéreas quando a evolução clínica gerar preocupação.
• Ensinar respiração com lábios semicerrados e respiração diafragmática para uso durante episódios de dispneia quando o paciente estiver alerta e for capaz.
• Orientar o paciente e a família sobre o fracionamento das atividades e a conservação de energia para reduzir a demanda de oxigênio.
• Orientar o paciente e a família sobre sinais que devem motivar a ativação do 911: falta de ar intensa em repouso, dor torácica, confusão, cianose.
• Comunicar ao profissional responsável SpO₂ abaixo dos parâmetros prescritos apesar da titulação de oxigênio, FR acima dos parâmetros prescritos, nova confusão ou aumento da PaCO₂.
• Coordenar consulta com a equipe de cuidados críticos quando os critérios de PAC grave forem atendidos, conforme o protocolo da instituição, CURB-65 ≥ 3, critérios de gravidade IDSA/ATS 2019 ou insuficiência iminente.

Resultado: O paciente mantém a SpO₂ dentro dos parâmetros prescritos com o menor suporte que atinja a meta; a frequência respiratória permanece dentro dos parâmetros prescritos, sem uso de músculos acessórios; os achados da gasometria arterial, incluindo a tendência de PaO₂/FiO₂, são monitorados e comunicados conforme o protocolo da instituição.

Diagnóstico de enfermagem 3: Hipertermia

Hipertermia relacionada à pneumonia adquirida na comunidade (PAC), evidenciada por temperatura oral ou central ≥ 38.3°C (101°F); taquicardia e taquipneia acima do basal; pele quente, ruborizada e diaforética; tremores intensos ou calafrios relatados pelo paciente; leucocitose com desvio à esquerda no hemograma.

Intervenções

• Medir a temperatura em intervalos compatíveis com a gravidade clínica e o protocolo da instituição e aproximadamente 1 hora após a administração do antitérmico.
• Acompanhar FC, PA, FR, SpO₂ e estado mental juntamente com a temperatura.
• Avaliar sepse com a ferramenta de triagem da instituição, comumente NEWS2, MEWS ou SIRS, a cada conjunto de sinais vitais, conforme o protocolo da instituição; o qSOFA não é recomendado como única ferramenta de triagem.
• Monitorar ingestão e eliminação, turgor da pele e membranas mucosas quanto à desidratação.
• Revisar as tendências de leucócitos, CRP, procalcitonina e lactato, quando disponíveis.
• Administrar os antibióticos programados conforme prescrição e no horário, segundo o protocolo da instituição; coordenar com a farmácia para apoiar a administração da primeira dose ≤ 1 hora após o atendimento dos critérios de sepse, conforme o protocolo da instituição.
• Administrar antitérmicos conforme prescrição, comumente paracetamol; verificar se a dose diária total permanece dentro dos limites prescritos.
• Proporcionar ambiente fresco, roupas de cama leves e banho com esponja e água morna quando a febre estiver alta e persistente e conforme o protocolo da instituição.
• Incentivar líquidos por via oral quando apropriado, conforme prescrição; coordenar fluidos IV conforme prescrição quando a ingestão for inadequada.
• Evitar resfriamento externo agressivo, que pode desencadear tremores.
• Orientar o paciente e a família sobre completar todo o ciclo de antibióticos exatamente conforme prescrito.
• Ensinar sinais que devem motivar comunicação com o profissional responsável após a alta: febre > 38.3°C além de 72 horas de tratamento, piora da dispneia, confusão, calafrios persistentes.
• Orientar o paciente sobre limites seguros de dose do paracetamol, especialmente com produtos combinados para resfriado ou gripe.
• Comunicar ao profissional responsável temperatura > 39.5°C, tremores intensos, nova hipotensão ou triagem positiva para sepse.
• Ativar o pacote de medidas para sepse conforme o protocolo da instituição quando os critérios de sepse forem atendidos: culturas, lactato, antibióticos de amplo espectro e 30 mL/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato ≥ 4, conforme prescrição.

Resultado: A temperatura é monitorada e sua tendência é comunicada conforme o protocolo da instituição; FC e FR são monitoradas juntamente com a temperatura e comunicadas dentro dos parâmetros prescritos; o paciente permanece hemodinamicamente estável, com hidratação mantida conforme prescrição.

Diagnóstico de enfermagem 4: Intolerância à atividade

Intolerância à atividade relacionada à pneumonia adquirida na comunidade (PAC), evidenciada por dispneia aos esforços mínimos, caminhada < 10 pés; fadiga e fraqueza generalizada relatadas pelo paciente; aumento da FC > 20% em relação ao basal aos esforços mínimos; queda da SpO₂ > 4% durante a caminhada; sono inadequado devido à tosse e à dispneia noturna.

Intervenções

• Monitorar sinais vitais, FC, PA, FR e SpO₂, antes, durante e após a atividade, conforme o protocolo da instituição.
• Avaliar a dispneia relatada pelo paciente em uma escala de 0–10 antes e depois da atividade.
• Avaliar diariamente a qualidade do sono e os fatores contribuintes, tosse, ortopneia, febre e ansiedade.
• Observar sinais de esforço excessivo: palidez, diaforese, dor torácica, síncope e palpitações.
• Ajudar nas atividades de vida diária conforme necessário; agrupar os cuidados para permitir períodos ininterruptos de repouso quando o estado clínico permitir.
• Colaborar com a fisioterapia em um plano de mobilidade progressiva conforme prescrição, com início comum em caminhadas curtas supervisionadas.
• Interromper a atividade quando a PAS, a FC ou a SpO₂ ficar fora dos parâmetros prescritos, comumente queda da PAS > 20 mmHg, aumento da FC > 20% acima do repouso ou SpO₂ < 92%, conforme prescrição.
• Administrar previamente um broncodilatador antes das sessões de terapia quando prescrito para broncoespasmo.
• Proporcionar períodos de repouso entre as atividades e após as atividades de vida diária, conforme o protocolo da instituição.
• Orientar o paciente sobre técnicas de conservação de energia: dosar o ritmo das atividades, priorizar tarefas e sentar-se para realizá-las quando possível.
• Ensinar o paciente a reconhecer seu limiar pessoal de dispneia e descansar antes de alcançá-lo.
• Orientar o paciente sobre o valor de manter atividade regular de baixa intensidade em vez de repouso prolongado no leito.
• Ensinar um cronograma realista de retorno à atividade: a tosse e a falta de ar geralmente diminuem em cerca de 6 semanas, a fadiga pode durar 3 meses ou mais e a maioria dos adultos volta a sentir-se normal em cerca de 6 meses; dosar o ritmo ajuda a apoiar a recuperação.
• Coordenar com fisioterapia e terapia ocupacional o encaminhamento para reabilitação pulmonar ambulatorial quando prescrito.
• Comunicar ao profissional responsável nova dispneia aos esforços ou piora dela, dor torácica ou síncope.

Resultado: O paciente relata redução da fadiga e melhora da tolerância às atividades de vida diária quando o estado clínico permite; participa de um plano de mobilidade progressiva dentro dos parâmetros prescritos; a FC retorna em direção ao basal dentro de um período adequado à atividade, conforme prescrição.

Diagnóstico de enfermagem 5: Risco de aspiração

Risco de aspiração relacionado à pneumonia adquirida na comunidade (PAC), evidenciado por idade ≥ 65 anos; redução do nível de consciência ou sedação; disfagia ou alteração conhecida da deglutição, por exemplo, pós-AVC; reflexo de gag ou tosse comprometido; presença de sonda nasogástrica/orogástrica ou extubação recente.

Intervenções

• Realizar triagem da deglutição à beira do leito na admissão e após qualquer alteração do nível de consciência, conforme o protocolo da instituição; encaminhar à fonoaudiologia quando houver preocupação.
• Avaliar o nível de consciência, o reflexo de gag e a capacidade de manejar secreções em intervalos compatíveis com a gravidade clínica.
• Monitorar sinais clínicos de aspiração: nova tosse ou engasgo durante a ingestão, voz molhada, nova febre, novo infiltrado.
• Revisar medicamentos que possam reduzir o nível de consciência ou prejudicar a deglutição, opioides, benzodiazepínicos e anticolinérgicos.
• Monitorar a tolerância à alimentação enteral, regurgitação, vômitos e distensão abdominal, em pacientes que recebem dieta enteral; verificar o volume residual gástrico somente quando previsto pelo protocolo da instituição.
• Manter a cabeceira do leito em ≥ 30°, comumente 45°, durante e por 30–60 minutos após as refeições ou a alimentação por sonda, conforme o protocolo da instituição.
• Oferecer texturas de dieta e consistências de líquidos conforme as recomendações da fonoaudiologia.
• Supervisionar as refeições; verificar se o paciente está alerta e sentado antes da ingestão oral, quando viável.
• Realizar higiene oral com escovação dentária em intervalos compatíveis com a gravidade clínica, conforme o protocolo da instituição; a higiene oral rotineira com clorexidina não é mais recomendada para adultos sob ventilação mecânica.
• Coordenar com a equipe responsável o uso de sondas de alimentação de pequeno calibre e alimentação contínua, em vez de bolus, para pacientes de maior risco, conforme o protocolo da instituição.
• Ensinar ao paciente e à família estratégias de deglutição segura: flexão do queixo, pequenas porções, alternar sólidos e líquidos, não falar com alimento na boca.
• Orientar o paciente e a família sobre higiene oral consistente e posicionamento em casa.
• Ensinar sinais de aspiração que devem motivar comunicação com o profissional responsável: nova tosse durante as refeições, febre recorrente, perda de peso, alteração da voz.
• Comunicar ao profissional responsável um evento de aspiração testemunhado, nova dessaturação durante a alimentação ou novo infiltrado na imagem.
• Coordenar fonoaudiologia, nutrição e farmácia para um plano abrangente de redução do risco de aspiração, incluindo revisão dos medicamentos.

Resultado: O paciente permanece sem novos eventos de aspiração documentados durante a internação; tolera a dieta recomendada pela fonoaudiologia sem tossir ou engasgar quando alerta e capaz; a cabeceira do leito é mantida em ≥ 30° durante e por 30–60 minutos após as refeições ou a alimentação por sonda, conforme o protocolo da instituição.

A pneumonia é uma inflamação e consolidação aguda do parênquima pulmonar causada por patógenos bacterianos, virais ou fúngicos que superam as defesas do hospedeiro. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) desenvolve-se fora do hospital e é causada com maior frequência por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e agentes atípicos, como Mycoplasma pneumoniae e Legionella. A pneumonia hospitalar (PH) surge ≥ 48 horas após a admissão, e a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) surge ≥ 48 horas após a intubação; ambas acrescentam bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas, e MRSA ao diagnóstico diferencial.

A invasão dos alvéolos pelo patógeno desencadeia exsudato neutrofílico que preenche os espaços aéreos, prejudicando a difusão e produzindo desigualdade ventilação/perfusão (V/Q) → hipoxemia, taquipneia e aumento do trabalho respiratório. A liberação sistêmica de citocinas provoca febre, leucocitose e, em casos graves, sepse. O risco é maior em adultos mais velhos, fumantes e pacientes com DPOC, imunossupressão, disfagia ou alteração do estado mental, com risco de aspiração. A gravidade e o destino do paciente são orientados pelo CURB-65 ou PSI, conforme a diretriz IDSA/ATS 2019 para PAC; o CDC acompanha a pneumonia como uma das principais causas infecciosas de hospitalização e morte nos EUA.

• Meta de SpO₂: ≥ 92% em ar ambiente (88–92% se DPOC)
• Momento do antibiótico: primeira dose conforme prescrição; ≤ 1 h se os critérios de sepse forem atendidos, conforme o protocolo da instituição
• Duração do antibiótico: pelo menos 5 dias e até estabilidade clínica (IDSA/ATS 2019); a ATS 2025 sugere 3 a 4 dias quando houver estabilidade na PAC não grave e 5 dias ou mais na PAC grave, conforme prescrição do profissional responsável
• CURB-65: escore de gravidade; ≥ 2 favorece a discussão da admissão com a equipe responsável
• Critérios para UTI: IDSA/ATS 2019: 1 critério maior ou ≥ 3 critérios menores; coordenar consulta com a equipe de cuidados críticos conforme o protocolo da instituição

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